Cum să-ți cunoști pacientul din interior către exterior

Un fel de rezumat fără introducere

Însăși natura condiției umane face ca experiența interiorității să apere sinele de intruziunea exteriorului (definindu-l, delimitându-l), în vreme ce comunicarea interpersonală îl protejează de o izolare excesivă. Ceea ce Sullivan numea ―iluzia individualității personale‖ reprezintă o negociere continuă între două realități subiective: interioritatea creativă și relaționarea socială, sau între imaginație și adaptare.

Ceea ce-i poate arăta, prin limbaj, analistul pacientului că vede în el este

―greșit‖,   ―incorect‖,   tocmai   datorită   naturii   inerente   a   limbajului.   Oricât   de evocativ  ar  fi  acesta,  cuvintele  sunt  doar  simboluri  pentru  ―lucrul‖  experiențial resimțit. Prin capacitatea de a asculta însă, aceste cuvinte se pot întoarce la analist ca un ecou, restaurând, în mod paradoxal, relaționarea: „Am în mine mai mult decât pot pune în cuvinte, mai mult decât ce se poate vedea.” Acceptarea cu usurință a acestui fapt de către majoritatea oamenilor îi unește cu restul omenirii, oamenii fiind atât în lume, cât și separați de ea, într-o experiență unitară ce combină individualitatea și relaționarea. Pentru alții, mai fragmentați developmental, protejarea interiorului subiectiv devine sarcina de-o viață întru supraviețuirea emoțională, iar prețul plătit este efortul necontenit de autovalidare sau o disperată singuratate. Pentru aceștia, a fi cunoscuți din interior către exterior este coșmarul cel mai de temut și, totodată, dorința cea mai ferventă. „Am în mine mai mult decât pot pune în cuvinte, mai mult decât ce se poate vedea.” este în același timp un strigăt razboinic și unul de ajutor.

DISOCIEREA

Charles Rycroft scria: „scopul tratamentului psihanalitic nu este în primul rând acela de a transforma inconștientul în conștient... ci acela de a restabili conexiunea dintre funcțiile psihice disociate, astfel încât pacientul să nu mai simtă că există un antagonism inerent între capacitățile sale imaginative și cele adaptative.”. Rycroft sugerează aici că, în cazul unei dezvoltări ce a mers suficient de bine, un adult nu ar trebui să traiască o discontinuitate prea mare între realitatea interioară și cea exterioară și nu ar simți că trebuie facută o alegere între autoafirmarea creativă și relaționarea adaptativă. Altfel spus, ar trebui să dezvolte abilitatea naturală de a se lăsa cunoscut din interior spre exterior prin intermediul unei relații intime, fără teama de a-și pierde interioritatea.

Tratamentul analitic al celor a căror dezvoltare timpurie nu s-a derulat suficient de bine arată natura intrinsec relațională a acesteia. Oamenii, încă de la inceputul vieții lor, au nevoie de o structurare a experienței bazată pe relațiile cu alții. Daca relațiile timpurii s-au adaptat suficient de bine la această nevoie, atunci experiența subiectivă a comunicării prin intermediul vorbirii este un proces relativ netraumatic, continuând să fie așa pe tot parcursul vieții.

Leon Edel observa că “nesiguranța și anxietatea generează căutarea unor alte sine-uri; uneori, aceasta căutare devine schizoidă și problematică, alteori creeaza nervi de oțel”. Când disocierea este observată la o personalitate relativ coezivă, diferitele aspecte ale experienței de sine sunt legate printr-un sentiment al calitații comune și al identității existenței în timp. Din perspectivă clinică, în tratamentul obișnuit al nevrozelor de caracter mizăm pe existența în pacient a unei personalități centrale coezive, chiar și în cazul apariției neprevăzute a unor fenomene disociate, numite de Harry Sullivan “nu-eu” (not-me).

Bromberg aduce în discuție cazul unei paciente de 30 de ani care acuza stări disociative  paralizante  care  o  făceau  să  se  simtă  ―ireală‖  și  ―goală‖  atunci  cand încerca să se afirme printre străini. În copilărie, negocierea mediului non-familial fusese terorizantă, iar în încercările de a comunica familiei aceste sentimente se lovea fie de ignorarea realității ei subiective, fie de anihilarea acesteia, conform fantasmei parentale sau a fraților mai mari despre cine ar fi fost ea ―cu adevărat‖. Personalitatea ei a început să fie modelată de un proces disociativ, prin care orice demers de reprezentare de sine în mediul non-familial activa o stare a sinelui numită  de  ea  ―spectatorul‖,  care  observa  proiecția  ―nu-eu‖  angajată  într-un  joc mecanic și fără sens. După trei ani de analiză, pacienta își amintește o scenă pe care o numește ―nașterea spectatorului‖: la școală, în clasele primare, copiii jucau un joc în care își trimiteau scrisori între ei. Pacienta îi trimite o scrisoare unei colege, căreia îi cerea o întalnire, însă aceasta nu-i raspunde. La a doua încercare i se raspunde cu un refuz. Pacienta își amintește: “m-am simțit ciudat, complet singură. era pentru prima dată când realizam că exista un „eu‟. am devenit conștientă de mine însămi, de faptul că aveam un sine și că era ceva în neregulă cu el. îmi era rușine de ce se întamplase, îmi era rușine ca am întrebat și îmi era rușine că sunt atât de sensibilă! când am încercat să-i spun mamei, mi-a zis să nu- mi fac griji, pentru că sunt o mulțime de copii cu care mă pot juca.” În ciuda simptomului ei disociativ, această femeie avea un sentiment central al sinelui foarte coeziv, fiind o persoană despre care Edel ar fi spus că ―are nervi de oțel‖.

Exista însă alți pacienți pentru care procesul disocierii are loc nu doar între domenii ale experienței de sine, ci chiar între aspecte ale existenței sinelui. Pentru aceștia, anumite forme ale experienței presimbolizate, prea intense pentru a fi procesate cognitiv de sinele în formare, au fost forțate să rămână în memorie drept stări mentale traumatic insuportabile, fiind disociate apoi, pentru a conserva funcționarea adaptativă și chiar și sănătatea mentală.

Freud,   fascinat   de   problema   disocierii,   spunea   că,   ―probabil,   secretul cazurilor descrise drept „personalitate multiplă‟ este acapararea pe rând a conștiinței de către diferite identificări ale Eului, prea numeroase, excesiv de puternice și incompatibile între ele”.

Sullivan, întrebându-se asupra efortului inconștient de menținere a disocierii, vorbea   despre   ―splendoarea   acestui   aparat‖   și   despre   cum   “personalitatea disociată trebuie să se pregăteasca pentru aproape orice urgență imaginabilă care ar putea-o lua prin surprindere, astfel încât să devină conștientă de sistemul disociat”. Astfel, experiența disociată rămâne înafara simbolizării prin gândire și limbaj, putând continua să existe doar fără exprimare de sine, izolată față de relații umane autentice și amuțită vis-a-vis de viața restului personalității. În cazul în care un copil traumatizat recurge la disociere drept modalitate de coping, costul pentru modelarea personalității în această direcție poate fi o experiență constantă că ceva este  ―greșit‖,  ceva  ce  adultul  nu  poate  exprima  în  cuvinte.  Locul  existenței semnificative în prezent este luat de trecutul repetitiv atemporal și traumatic, iar prezentul devine doar un mediu prin care acest trecut neprocesat poate fi ―vindecat. Astfel de pacienți dau uneori impresia, în cadrul ședințelor analitice, că se folosesc de acel timp pentru a face ―repetiții‖ pentru o, parcă, viitoare “cădere nervoasă care a avut deja loc”, cum o numește Winnicott. El continuă: “Experiența originală a agoniei primitive nu poate fi exprimată la timpul trecut decât dacă Eul o poate aduce în propria experiență a timpului prezent și o poate supune controlului omnipotent acum.”

Viața în acest scenariu devine, scrie Bromberg, o căutare a unei relații umane prin care să poată fi procesată realitatea internă demonică, însă nu există gânduri care să lege trecutul de prezent, astfel încât să poată fi legată lumea intersubiectivă a traumei de lumea subiectivă a unei alte persoane. Experiența pacientului și sentimentul lipsei de speranță în ce privește exprimarea verbală devin  ―adevărul‖  esențial  al  ființei  sale,  iar  cuvintele  și  ideile  devin  ―minciuni‖ goale. Ceea ce la origine nu a putut fi rostit, nu a putut ajunge să fie gândit, iar ceea ce nu poate fi gândit în prezent, nu poate ajunge să fie rostit. A găsi ceea ce nu poate fi rostit este cu siguranță dificil, dar dacă nu se întâmplă asta, pacientul va muri fără să fi trăit.

RELAȚIA ANALITICĂ

“Inter faeces et urinam nascimur”, obișnuia să le amintească Freud colaboratorilor. Ne-am născut între fecale și urină. Metafora subliniază caracterul profund uman al procesului analitic, prin care terapeutul își însoțește pacientul în

―mizeria‖ experiențială analitică. Paul Lerner scria că latura pozitivă a confruntării cu durerea și boala poate fi necesitatea de a trata cu ele “apeland la umanitatea perversă a simplei noastre naturi de creatură, care este arareori elegantă și aproape întotdeauna murdară”.

Ferenczi, M. Balint, Sullivan, Fairbairn, Bion și Kohut, toți au considerat că originea disocierii severe este legată de o traumă psihologică timpurie și determină o dezvoltare a personalității menită să protejeze cu orice preț împotriva amintirii ei. Pentru Ferenczi, retrăirea regresivă a experienței traumatice timpurii în transferul analitic este, într-o anumită măsură, vindecătoare, pentru că încurajează controlul activ al ―trecutului prin intermediul lui aici și acum analitic. “Uneori obținem un contact direct cu partea refulată a personalității și o convingem să se angajeze în ceea ce aproape aș numi o conversație infantilă”.

Sarcina analitică este deosebit de complexă, pentru ca în cadrul acestui

―spațiu  tranzițional‖,  cum  îl  numește  Winnicott,  sau  ―intermediar‖  după  Bollas, pacientul este cel mai vulnerabil de a fi traumatizat din nou, prin însuși procesul analitic. Așa cum afirma Winnicott, “daca nu reușim să ne comportăm într-un mod care facilitează procesul analitic al pacientului, devenim brusc “nu-eu” pentru pacient, iar atunci știm prea multe și suntem periculoși”. Metaforic vorbind, există un interior, există un exterior, iar analistul este cel cu dublă- cetățenie, cu un picior înăuntru și unul înafară, el trebuie să creeze și să mențină acest cadru fără a-și pierde echilibrul mental, păstrându-și propriul centru de subiectivitate fără a-l impune pacientului.

REGRESIA ÎN CALITATE DE CONSTRUCT RELAȚIONAL 

Bromberg îi pune laolaltă pe M. Balint și Sullivan, viziunile lor asupra dezvoltării personalității organizată de o matrice relațională, observând că, totuși, a existat o diferență în configurația figură-fundal pe care fiecare a creat-o descriind interfața dintre realitatea interioară și cea exterioară - ceea ce era figura pentru unul, era fundal pentru celalalt. În ideea că estetica comunicării inconștiente ar putea fi considerată o configurație relatională care unește interiorul și exteriorul printr-un proces de regresie, Bromberg schițează în linii generale contribuția celor doi la această idee.

Balint a considerat că bebelușul este inerent angajat interpersonal încă de la începutul vieții. Păstrând în vedere ambiguitatea și instabilitatea diferențierii sine- celalalt apriori achiziționării limbajului, Balint propunea conceptul de ‗defect fundamental‘, care cuprindea configurațiile preoedipiene cu suficiente caracteristici semnificative identificabile comune. Aici, spunea el, “conflictul nu este forma dinamică esențială; experiențele au loc în cadrul unei relații duale, iar limbajul adult este adesea inutil sau înșelător în ceea ce privește descrierea evenimentelor, deoarece cuvintele nu au întotdeauna un sens convenit sau convențional”.

Recunoașterea activă de către mamă a nevoilor bebelușului este vazută ca un proces interpersonal care transcende chestiunile de recompensă și frustrare. Reciprocitatea diadei mamă-bebeluș, caracterizată de experiența preconceptuală a bebelușului de a fi fost implicat și validat, duce formarea conștientizării sale subiective de sine ca entitate independentă și autoreflexivă, apărând astfel două poziții interpersonale distincte față de viață: ocnofilia și filobatismul: prima o tendință de a se simți În siguranță într-o legatură, iar a doua o tendință de a se simți în siguranță fiind pe cont propriu. În condiții normale, acestea funcționează de obicei relativ armonios, și nu sunt simțite ca forțe opuse. Excepție fac momentele când simțul subiectiv al realității individului este mai puțin organizat de modurile verbal și conceptul de structurare. Cel mai neplăcut sentiment care poate apărea este anxietatea existențială, pe care Becker o numește “vertijul libertății, trăit atunci când animalul simbolic privește din lumea sa închisă și amețeste realizând că poate deveni ceva diferit decât a fost creat”.

În cazul altor indivizi însă, animalul simbolic tânjește după o eliberare simbolică, ei privind din lumile lor închise simțindu-se captivi în interiorul lor. Atunci când una dintre cele două tendințe, ocnofilă sau filobatică, domină în exces pe cealaltă, atunci individul suferă din pricina efectelor modurilor sale caracteristice de a compensa insuficiența celei opuse. Experiența trăită nu este una de conflict, ci mai degrabă a unei vieți false, singura experiență autentică fiind aceea a senzației de ceva "greșit" în interior, imposibil de descris prin limbaj. După Balint, aceasta situație are loc în zona defectului fundamental, fiind, după opinia sa, efectul unui grav eșec de relaționare cu obiectele primare, înaintea structurării conceptuale a experienței. Din pricina supraevaluării limbajului și interpretării verbale, analiza 'clasică' posedă o 'înclinație ocnofilă', acest lucru provocând repetarea prea adesea în cabinet a traumei infantile generate de acel esec de relaționare. Anxietatea pacientului că analistul va da greș în ce îl privește nu se bazează numai pe experiența anterioară timpurie, ci și pe 'aici și acum'-ul din analiză. Noțiunea de regresie benignă introdusă de Balint evocă grăitor complexitatea interfeței dintre 'aici și acum' din diada terapeutică și 'acolo și atunci' al stărilor mentale disociate.

În "Defectul fundamental", Balint subliniază dificultatea formulării rolului analistului într-un limbaj care vorbește despre o "procedură" de relaționare în lucrul cu stările disociate. Desigur, există și în psihanaliza interpersonală un set de abordări și principii care ghidează analistul, dar mai important este să existe un terapeut participant, autentic interesat să cunoască și să relaționeze cu acel sine cu care este, în realitate, în același loc simultan. În opinia lui Balint, "forma prin care este exprimată regresia trebuie să fie considerată simptom al interacțiunii dintre pacient și analist.(...) Terapeutul ar trebui să poarte pacientul, nu în mod activ, ci așa cum apa poartă înotătorul, sau pământul cară drumețul". Bromberg remarca încercarea lui Balint de a găsi o formulare a ideii de receptivitate lipsită de intruzivitate pentru a putea explica poziția interpersonală, dar și, deopotrivă, neajunsul metaforei lui Balint, asemănând-o întrucâtva cu a sa proprie, "a-ți cunoaște pacientul din interior către exterior". Descrierea legată de apă și pământ poate părea a înclina prea mult noțiunea de observare participativă către latura observării. În mod evident, spune Bromberg, există întotdeauna acțiune din partea analistului, incluzând în aceasta și starea de receptivitate, care nu ține într-atât de pasivitate. Alegerea activă de a pune acordajul la starea mentală a pacientului, în anumite momente, înainte de orice este simțită de pacient, iar acest lucru conferă acestuia un nivel diferit de siguranță față de a se lăsa în voia unei substanțe primare (apa sau pământul), din partea căreia nu este așteptată nicio acțiune subiectivă.

ESTETICA COMUNICĂRII INCONȘTIENTE

Din punctul lui Bromberg de vedere, regresia terapeutică se referă la starea

―brută   de   dezechilibru   cognitiv   permis   de   un   pacient   analitic   ca   parte   a restructurării autoperpetuante, progresive, a reprezentărilor sinelui și ale obiectului. Un aspect important al situației analitice este crearea unui mediu relațional care permite, mai degrabă decât să inducă, regresia terapeutică. Prin aceasta, pacientul permite descoperirea stărilor regresate ale experienței, odată cu revizitarea în cadrul transferului a modurilor de a gândi, a simți și a se comporta timpurii. Procesul prin care aspectele experienței sinelui care au fost disociate sunt reconectate poate fi privit ca o regresie la nivelul relaționării obiectuale la care a avut loc disocierea, dar într-un mediu sigur și fiabil.

Șansa   la   ―renaștere‖   psihologică   oferită   de   psihanaliză   nu   înseamnă literalmente o refacere a trecutului. ―Copilul‖ din pacient nu este copilul original revenit la viață, ci este un aspect al unui adult conștient și cunoscător, spune Bromberg,  așa  încât  relația  dintre  analist  și  ―copil‖  este  una  simultan  reală  și metaforică. Regresia însăși poate fi privită ca o metaforă, însă nu numai o metafora, ci și o stare reală de spirit a pacientului. Ferenczi sublinia importanța raportării directe la acea stare a sinelui care este copilul real, în loc de a-i vorbi despre ea sinelui mai puțin regresat. Astfel, spunea el, putem obține contactul direct cu părțile disociate ale personalității și le putem ―persuada‖ să se angajeze în ceea ce el a numit ―conversații infantile‖.

Actul  ―recunoașterii‖,  cum  îl  numește  Balint,  adică  mijlocul  prin  care pacientul este ‗convins‘ să permită interacțiunea dintre interior și exterior, ar fi tocmai eforturile analistului de a crea o zona de iluzie care depășește reprezentarea sa a realității. Astfel, analistul e capabil să trăiască experiența lumii interioare a pacientului direct, ca pe un act relațional - nu să o corecteze, ci să o cunoască împreună cu pacientul, astfel încât, la nivel imaginativ, acesta din urma să profite cât mai mult de ea. Pentru Balint, recunoașterea este numai o parte din sarcină… analistul trebuie să fie un obiect primar într-un mod ce evoluează continuu, un obiect care ‗înțelege nevoia‘, comunicându-i pacientului înțelegerea sa. Ceea ce contează însă este actul de comunicare a înțelegerii sale către pacient și nu doar corectitudinea  sau  precizia  acelei  înțelegeri.  De  fapt,  tocmai  ―sărăcia‖  mesajelor analistului îi permite pacientului să-l corecteze și, astfel, să-l recreeze ca parte a procesului continuu de recreare a sinelui, adica esența creșterii pacientului.

Prin acest proces interpersonal de recunoaștere, regresie, confruntare și înțelegere terapeutică începe să iasă la suprafață un adult integrat, care-și poate accepta în cele din urmă propria viață instinctuală, care poate simți autentic și care se poate comporta aratând grijă față de el și față de ceilalți.

Asa cum afirma Sullivan, “informația poate apărea numai din încercări explicite sau implicite de a comunica cu alte persoane. Deții informație numai în măsura în care încerci să-ți comunici propriile stări, propria experiență.”

Bibliografie:

Bromberg, P.M. (1993) - Shadow and Substance: A Relational Perspective on Clinical Process. Psychoanal. Psychol., 10(2):147-168.

Aprilie 2021