De ce psihoterapii psihanalitice de scurtă durată?
De ce nu? PROs & CONs psihoterapii psihanalitice de scurtă durată
Lector - Crenguța Mihaela Profir
PARTEA ÎNTÂI
Pornind de la ipoteza că utilizarea cu succes a metodelor psihanalitice în psihoterapia de scurtă durată este un tribut adus psihanalizei, nu un atac la adresa ei, vă propun să privim împreună la diferențele principale care există între psihoterapiile psihodinamice de scurtă durată și psihoterapia psihanalitică cu durată nelimitată și să gândim în ce fel acestea ar putea să ducă către argumente pro sau contra alegerii unei abordări dinamice de scurtă durată. Din păcate nu a fost încă abordată în literatura de specialitate o cercetare care să ne arate care este modalitatea de a măsura când mai puțin devine prea puțin, nu mai mult.
Discuții teoretice
Am putea să fim de acord cu afirmația că orice argument despre terapia scurtă, pro sau contra, se încadrează în dezbaterea în jurul teoriei psihanalitice a tehnicii. În istoria mișcării de terapie dinamică scurtă există două repere în dezbaterea clasică privind teoria psihanalitică a tehnicii - "terapia activă", experimentată de Ferenczi în anii 1920 și "experiența emoțională corectivă", sugerată de Alexander în anii 1940.
STDP (Short Term Dynamic Psychotherapy) este o tehnică de psihoterapie psihodinamică în care sunt introduse anumite modificări, ceea ce o transformă într- o variantă a "tehnicii modelului de bază" din psihanaliză (cf. Eissler, 1953). Cea mai importantă modificare este stabilirea limitei temporale, care este specifică STDP. Printre ceilalți parametri, care nu sunt specifici psihoterapiei dinamice de scurtă durată, dar care sunt utilizați și în alte psihoterapii, se numără poziția față-în-față și atitudinea diferită a terapeutului; aceasta din urmă a fost numită "mai activă" și constă într-o solicitare limitată a asociațiilor libere din partea pacientului, în adresarea frecventă de întrebări de către terapeut și în orientarea pacientului spre zone considerate mai importante decât altele. Utilizarea casetei video este, de asemenea, un factor care apare adesea în cadrul psihoterapiei dinamice de scurtă durată.
Modificările sunt introduse din motive externe. Ele sunt elemente a priori ale setting- ului, introducerea lor nu este întotdeauna justificată de structura Eului pacientului și nu sunt eliminate pe parcursul tratamentului.
Judd Marmor (1979) într-o recenzie a factorilor specifici psihoterapiei dinamice de scurtă durată, afirmă că aceasta se deosebește de alte forme de psihoterapie prin patru factori caracteristici:
- cadrul de timp-limită;
- aspectul focal al terapiei, evitându-se divagațiile defensive din partea pacientului spre focare secundare;
- o activitate sporită din partea terapeutului, care constă în confruntări și interpretări persistente și care, printre altele, descurajează
- pacientul stă așezat, cu fața la terapeut (deși, așa cum recunoaște autorul, poziția față-în-față nu este unică, fiind comună și în unele terapii de lungă durată);
ACTIVITATEA CRESCUTĂ A TERAPEUTULUI este una dintre caracteristicile prin care este definită adesea tehnica STDP. Ferenczi, vorbind despre "terapia sa activă", a observat că multe intervenții în psihanaliză nu sunt deloc pasive și numește ca exemple stabilirea de roluri și reguli de bază, solicitarea pacientului de a face asociații libere, realizarea de interpretări. Spre ex. tăcerea, o intervenție psihanalitică tipică, poartă diverse semnificații, în funcție de contextul terapeutic cu dinamica sa transferențială și contratransferențială. Ea poate fi percepută de către pacient ca fiind frustrantă, afectuoasă, seducătoare, expectativă sau chiar interpretativă, șamd.
Terapeutul de scurtă durată interacționează mai mult cu pacientul, oferindu-i mai multe input-uri care devin parte a setting-ului, sau a mediului terapeutic (modificând în acest sens ceea ce Langs (1978) numește "context adaptativ"). Terapeutul pune adesea întrebări și provoacă răspunsuri, direcționează pacientul spre un subiect mai mult decât spre altul, solicită de la pacient asociații libere într-un mod limitat, face interpretări timpurii, observă reacția pacientului la acestea etc. Astfel, terapeutul evocă răspunsuri specifice la pacient (furie, anxietate, insight etc.) mai devreme decât ar apărea și ar fi analizate în terapia de lungă durată, ceea ce duce la o durată mai mică a terapiei.
STDP a fost descrisă ca fiind activă, confruntativă, poate chiar agresivă; Sifneos (1980a) vorbește de o "psihoterapie provocatoare de anxietate" prin care, se pare că avem posibilitatea de a discerne reacțiile sale patologice și dezadaptative mai bine și mai devreme decât în condiții tradiționale. Însă și Freud [1919] vorbea despre regula abstinenței, în care o frustrare optimă la pacient poate facilita munca analitică). Este de subliniat că această activitate a terapeutului, provocarea unor răspunsuri din partea pacientului, nu este una comportamentală, în măsura în care tăcerea sa, de ex., poate avea și ea un efect important asupra pacientului. La acest nivel, așadar, nu există o diferență clară între psihoterapia dinamică de scurtă durată și psihanaliză/psihoterapia psihanalitică de lungă durata; mai degrabă, diferența pare să stea în faptul că în terapia dinamică scurtă, interpretările sunt mai frecvente și uneori poate premature, deoarece terapeutul are mai puține informații despre pacient. Dar, de altfel, și în psihanaliză se fac în mod obișnuit interpretări parțiale. Prin urmare, tehnica psihoterapiei limitată in timp comportă întotdeauna anumite riscuri, cum ar fi: interpretări greșite; frustrare excesivă a pacientului, cu riscul de întrerupere a tratamentului; și/sau creșterea patologiei pacientului (sentimente persecutorii, de ex).
Din nou, este adevărat că aceste probleme (interpretări greșite sau premature; slăbirea alianței terapeutice și a încrederii pacientului în terapeut, din cauza lipsei de fiabilitate a acestuia; etc.) sunt prezente și în psihanaliza clasică. Însă tehnica terapiei dinamice scurte nu contribuie la rezolvarea lor; tot ceea ce pare să spună este că, prin accelerarea procesului analitic, crește atât probabilitatea de succes, cât și riscurile.
Tehnica terapiei dinamice cu durată limitată urmărește activarea rapidă, aici și acum, a unor afecte puternice pentru a ajuta pacientul să depășească anumite apărări. Acesta ar putea fi un factor esențial al tehnicii terapiei scurte. Uneori nu este clar dacă furia emergentă este o reacție la provocările terapeutului, dacă este furia pe care pacientul o refulase anterior sau dacă este o combinație a celor două. Cum ar putea funcționa în cazul pacienților care au problema opusă, care sunt poate prea agresivi sau care au dificultăți în a experimenta emoții precum afecțiunea, căldura și intimitatea?
Totuși în psihoterapia dinamică nu este important să stabilim dacă o tehnică este activă sau pasivă, ci să observăm ce intervenții sunt făcute și care sunt evitate și ce semnificație au acestea pentru pacient.
Problema este, deci, de a găsi compromisul potrivit; și, desigur, dacă terapeutul știe că va avea la dispoziție maximum 40 de ședințe, el se va strădui să folosească acest timp în cel mai bun mod posibil, oferind cel mai mare număr de interpretări pe care pacientul este capabil să le accepte și pe care el este capabil să le formuleze, fără a risca, în același timp, erori nejustificate.
Există concepția greșită comună conform căreia terapia scurtă se referă la "dezgroparea furiei" sau că furia este chiar prioritară în tratament. Realitatea este că procesul se concentrează pe toate sentimentele foarte complexe activate în relația de transfer datorită eforturilor terapeutului de a se conecta la pacient; acest proces îl ajută pe pacient să mobilizeze și să experimenteze toate sentimentele și impulsurile complexe legate de atașamentele rupte. Cheia aici este că sentimentele complexe de transfer, mai degrabă decât doar sentimentele pozitive sau doar furia, sunt mobilizate pentru a accesa sentimentele de atașament inconștiente, încărcate de vinovăție; altfel s-ar crea o scindare, ceea ce ar duce fie la o relație greșită, fie la idealizare și stagnare a tratamentului. Rolul central al experienței sentimentelor complexe de transfer este o poartă de acces la "experiența emoțională corectivă" (Abbass și Bernier 2013).
Presiunea, intervenția de bază în terapia dinamică scurtă, include toate eforturile de a încuraja pacientul să fie prezent emoțional, să fie deschis, să lucreze împotriva apărărilor sale, să identifice sentimentele subiacente și să colaboreze. Presiunea în acest format este factorul direct care mobilizează sau "evocă" aceste sentimente de transfer complexe, care includ atât aprecierea profundă, cât și iritarea față de terapeut. "Provocarea", pe de altă parte, nu poate mobiliza decât furie și nepotrivire și ar închide de fapt accesul la inconștient.
În psihoterapia dinamică cu timp limitat, un terapeut activ are rolul de a menține accentul și de a limita dependența, precum și de a menține tensiunea emoțională ridicată. Acest lucru ajută la corelarea întregului material cu problema care trebuie tratată și previne regresia, care poate fi ne-terapeutică și poate complica încheierea terapiei. Alexander a sugerat că "reducerea tendinței pacientului de a tergiversa și de a substitui experiența analitică cu realitatea (prin manipularea atentă a relației de transfer, prin direcționări și încurajări în timp util) ... este unul dintre cele mai eficiente mijloace de scurtare a tratamentului" (Barton et al., 1971). Totuși, accentul pus de Alexander pe terapeutul activ și angajat a fost discreditat rapid si psihanaliza s-a retras în spatele credinței că tot ceea ce nu era "interpretativ" era susceptibil de a fi "sugestiv" sau în pericol de a "influența" pacientul. Tot ceea ce nu putea fi clasificat ca fiind o interpretare era "non-psihanaliză".
Mitul neutralității terapeutice și al posturii "neinfluente" a terapeutului a fost contestat, printre alții, de Mitchell (1997). Vorbind dintr-un cadru deschis, spre deosebire de un cadru de scurtă durată, Mitchell afirmă că nu atât interpretările din cadrul analitic sunt mutative, cât descoperirea de către pacienți a "unui alt tip de experiență [în terapie] . . decât cea pe care au întâlnit-o în copilărie".
În psihoterapia dinamică cu timp limitat, terapeutul și contribuțiile sale sunt acolo pentru a fi gândite și discutate în legătură cu conflictul focal central al clientului. Toate intervențiile terapeutice, inclusiv tăcerea, trebuie privite în funcție de modul în care răspund la următoarea întrebare: Cât de necesară este această intervenție în menținerea atenției și cum se raportează ea la dificultatea relațională a clientului?
"Evitarea activă a unei nevroze de transfer" este considerată a fi o altă diferență majoră între psihoterapia dinamică cu durată limitată și psihanaliză. Foarte pe scurt, am putea spune ca prima consideră că transferul implică o repetare a trecutului nepotrivită pentru prezent iar nevroza de transfer - o reacție de transfer mai regresivă și mai nepotrivită, în care analiza devine preocuparea centrală a vieții pacientului.
Conform psihanalizei clasice, nevroza de transfer și stările de transfer în general pot fi experimentate de pacient doar dacă pot fi observate și lucrate de pacientul însuși - de ex., prin intermediul interpretării sau al confruntării. Astfel, pentru a fi de folos terapeutic, profunzimea transferului ar trebui să fie paralelă cu alianța de lucru.
Însă, potrivit terapeuților din terapie dinamică scurtă, trebuie evitată nevroza de transfer dar, în același timp, este de o importanță vitală ca pacientul să experimenteze sentimente profunde în transfer, altfel interpretarea nu ar fi eficientă și ar rămâne la nivel cognitiv.
Dacă prin "evitarea unei nevroze de transfer" ne referim la faptul că trebuie evitată o dependență prelungită și regresivă din partea pacientului, acest lucru este valabil și pentru psihanaliză. Dacă o astfel de dependență și regresie apar, atunci ele sunt fenomene secundare pe care le întâlnim în unele psihoterapii (psihanalitice sau nu) în care, din anumite motive (inclusiv cele contratransferențiale), interpretarea și prelucrarea transferului eșuează. Desigur, dacă stabilim o limită de timp pentru tratament, riscul unei dependențe neanalizabile poate fi diminuat, însă ar putea apărea un alt fenomen - exprimarea incompletă a transferului de către pacient. Așadar adâncimea nevrozei de transfer și aspectele regresive ale transferului trebuie să fie paralele cu stabilitatea alianței de lucru.
În psihoterapia dinamică cu durată limitată, pe de o parte, nevroza de transfer trebuie evitată, pe de altă parte, se pune un mare accent pe alianța de lucru. Acest lucru ne face să ne întrebăm dacă nu cumva ar lipsi o adevărată alianță de lucru în această abordare și că, prin urmare, aspectele regresive ale transferului sunt de dorit. În terapia de scurtă durată, din cauza lipsei unei alianțe de lucru puternice, experiența unei reacții de transfer profund este îngreunată și, în consecință, nu este prelucrată terapeutic.
Acum putem vedea într-o lumină oarecum diferită și putem înțelege mai bine care pare a fi sensul în terapia scurtă al "depășirii rezistenței cu mai multă activitate din partea terapeutului, mai degrabă decât cu pasivitatea analistului clasic": rezistența trebuie cucerită nu prin interpretare, ci prin eliminarea rezistenței din terapie, prin utilizarea diverșilor "parametri", fără a fi fost analizată corespunzător (cf. Eissler, 1953).
O distincție utilă este cea menționată anterior între nevroza de transfer clasică și transferul aici și acum, mai relațional. Acesta din urmă trebuie să fie interpretat în mod regulat în zona triunghiului terapeutic, în timp ce în dezvoltarea și interpretarea celui dintâi trebuie să se dea dovadă de prudență. Trebuie reținut faptul că mulți clienți vor auzi interpretările de transfer fie ca pe un reproș, fie ca pe o formă de critică. Acest lucru este valabil în special pentru clienții mai vulnerabili, dificili sau la limită.
O evoluție a teoriei psihanalitice în ceea ce privește transferul, cu relevanță directă pentru terapia psihodinamică de scurtă durată, este importanța acordată reacției clientului la interpretare, mai degrabă decât efectului interpretării în sine. Faptul că o interpretare este "corectă" sau "greșită" are mai puțină importanță decât modul în care aceasta este trăită și internalizată de către client. Clientul poate avea o "relație cu interpretarea" (Racker, 1968) care dezvăluie multe despre limbajul său și despre modul în care procesează emoțional experiența terapeutică.
Este foarte posibil ca accentul pe care psihanaliza l-a pus pe ceea ce este considerat a fi "interpretarea corectă" să fi servit la întunecarea a ceea ce este de importanță centrală în schimbarea terapeutică. O interpretare a transferului poate fi corectă din punct de vedere tehnic, dar eronată din punct de vedere clinic. Psihoterapia dinamică scurtă scoate la iveală modelele transferențiale bazate pe experiențele clientului în terapie, care sunt apoi numite concret, evitând astfel pericolul interpretărilor premature care sunt susceptibile de a fi întâmpinate cu ostilitatea sau confuzia clientului.
În mod tradițional, rezistența este văzută ca fiind cea "care menține inconștientul inconștient" (Levenson, 1995). Ideile și senzațiile care sunt potențial neplăcute sunt excluse din conștiință prin refulare. Aceasta este o perspectivă diferită de cea adoptată de terapeutul dinamic pe termen scurt, care vede rezistența mai puțin ca pe o respingere a conștientizării unor aspecte problematice sau dureroase ale vieții mentale și mai mult ca pe un răspuns la persoana terapeutului și la ceea ce acesta poate reprezenta în mintea clientului. Astfel ei consideră că provocarea și numirea sentimentelor negative și a rezistenței în prima ședință poate favoriza o alianță terapeutică mai puternică.
FOCALIZAREA
O altă caracteristică majoră a terapiei dinamice pe termen scurt, legată de activitatea sporită a terapeutului, este "concentrarea persistentă, pe tot parcursul terapiei, asupra conflictului central și refuzul de a permite digresiuni defensive" (Marmor, 1979). Timpul limitat de care dispune aceasta abordare, nepermițând o explorare completă a tuturor zonelor conflictuale ale pacientului, obligă să se concentreze asupra unor conflicte specifice. Și în psihanaliză se fac alegeri între conflictele și apărările care se doresc a fi analizate, în funcție de factori precum momentul și patologia pacientului. Și în psihanaliză putem refuza digresiunea pacientului spre un subiect secundar sau irelevant, interpretând acest lucru ca pe o rezistență.
Conform modelului psihanalizei tradiționale, analistul trebuia să lucreze cu toate fixațiile libidinale și conflictele inconștiente ale pacientului; în caz contrar, recuperarea completă nu putea avea loc (Marmor, 1979). Dar dacă urmăm modelul gândirii psihiatrice contemporane, putem presupune că o schimbare produsă într-o zonă focalizată a conflictelor pacientului poate provoca o schimbare în alte sisteme (de ex. în mediul său social) care, prin feedback, ar putea avea repercusiuni asupra pacientului însuși (de ex. creșterea stimei de sine). Această abordare orientată spre obiective specifice de tratament poate oferi indivizilor un sentiment de orientare și îi poate ajuta să facă progrese în privința unor probleme specifice într-un interval de timp mai scurt.
Formularea unui focus necesită un grad ridicat de observație sensibilă, o bună cunoaștere a teoriei psihanalitice, eliberarea de moduri compulsive de gândire despre psihopatologie și, mai presus de toate, rezistența la atracția frazelor psihanalitice obișnuite. (Enid Balint în Balint et al. 1972). Este important ca accentul central să rămână relativ fluid. Formularea unuia specific prea devreme prezintă riscul de a-l greși și, prin neglijarea altor materiale, terapia avansează pe o cale greșită. Aspectul important al focalizării de bază este că majoritatea materialului clinic relevant poate fi legat de acesta și trebuie încorporat în triunghiurile insight/persoane și terapie. Idiomul, narațiunea și plângerea prezentă a clientului, așa cum se aplică la trecut și la prezent, precum și la relația terapeutică de aici și acum, devin punctul central al terapiei. De aici rezultă că, atunci când focalizarea nu poate fi determinată (sau dacă este vagă sau difuză), atunci terapia pe termen scurt este contraindicată (Hobson, 2016).
Psihoterapia psihanalitică pe termen scurt este potrivită pentru probleme sau simptome specifice care pot fi abordate într-un interval de timp mai scurt. Cu toate acestea, pentru persoanele cu afecțiuni complexe sau cronice de sănătate mintală, terapia pe termen mai lung sau alte modalități de tratament pot fi mai adecvate. Problemele complexe necesită adesea o explorare mai amplă și un sprijin continuu.
O terapie eficientă pe termen scurt solicită terapeutului să fie activ și intens alert. Materialul trebuie să fie înțeles, concentrat selectiv și interpretat destul de devreme în timpul tratamentului. Implicarea afectivă intensă reciprocă, generată frecvent de tratamentele de scurtă durată, poate crește proeminența reacțiilor empatice și intuitive la terapeut, ceea ce necesită atât disponibilitatea de a-și asuma riscuri, deoarece terapeutul trebuie să lucreze fără luxul de a sta liniștit timp de mai multe luni până când materialul se clarifică prin repetiție cât și înțelegeri psihodinamice solide pentru clinicienii care lucrează în condiții de stres. Terapia de scurtă durată reprezintă o provocare constantă pentru perspicacitatea clinică a terapeutului și, prin urmare, poate fi mai ușoară pentru clinicianul deja experimentat decât pentru unul relativ începător care încă își dezvoltă abilitățile de bază și încrederea (Mann, 1973). Pe de altă parte, terapeuții pe termen lung pot fi împiedicați de anumite ipoteze de lucru și de un sentiment de pierdere a competenței pe măsură ce experimentează tehnici pe termen scurt (Winokur și Dasberg, 1983) în timp ce terapeuții relativ începători pot avea mai puține ipoteze înrădăcinate și un entuziasm mai mare (Sifneos, 1978) pentru rezultatele relativ rapide pe care terapia pe termen scurt încearcă să le obțină. Chiar și terapeuții experimentați consideră în general că munca focală scurtă este foarte dificilă și obositoare și simt că trebuie să limiteze timpul pe care îl dedică acesteia. Aceasta este probabil o consecință a atenției, activității și vigilenței sporite necesare și poate reflecta, de asemenea, intensitatea crescută a elementelor de contratransfer care sunt produse de un schimb de informații care evoluează rapid și este foarte încărcat (Hobson, 2016).
De asemenea, putem considera ca fiind importantă, dificultatea de a alege în mod conștient să lucrezi la un focar pentru a evita în mod inconștient un alt focar. Totuși, așa cum susținea Migone în 1985, și în terapia dinamică pe termen nedefinit se lucrează întotdeauna și inevitabil cu un singur focus la un moment dat; altfel am cădea în paralizie, deoarece - în pofida regulii atenției liber flotante a analistului - mintea noastră conștientă funcționează mai degrabă în serie decât în paralel. Ceea ce este important de luat în considerare este când și de ce alegem o anumită focalizare în locul alteia. Thomä și Kächele (1985) subliniază că idealul psihanalitic de a nu avea un scop sau o direcție conștientă în analiză este în mare parte un mit și conceptualizează "terapia psihanalitică ca o terapie focală continuă, nelimitată în timp, cu un focus în schimbare" (Migone, 1985). În revizuirea diferențelor tradiționale dintre psihanaliză și psihoterapie, Gill (1984) s-a anunțat simpatizant cu concepția lui Thomä și Kächele despre "terapia psihanalitică" (Migone, 2010). Și aici să ne reamintim încă o dată că o terapie deschisă, cu schimbare de focalizare sau nu, poate fi și foarte scurtă.
LIMITA DE TIMP
O limită de timp este singura caracteristică cu adevărat distinctivă a terapiilor dinamice scurte care le caracterizează ca fiind "scurte", singura trăsătură care permite o definiție operațională a "terapiei pe termen scurt" (Migone, 1985). Opusul terapiei limitate în timp este terapia deschisă, o terapie care poate fi foarte lungă sau
- nu trebuie să uităm - foarte scurtă. De fapt, "deschisă" înseamnă pur și simplu că terapeutul nu stabilește a priori o limită de
Credința că "mai mult este mai bine" ar putea fi privită din următoarea perspectivă: pacienții care urmează o terapie pe termen scurt, la fel ca și cei care urmează un tratament deschis, pot evita schimbarea amânând și așteptând finalul terapiei. Efectul utilizării timpului ca rezistență depinde de faptul dacă terapeutul poate ajuta pacientul să învețe despre el și să renunțe la el (Appelbaum, 1975). Solicitarea unei terapii scurte ar putea fi o apărare împotriva fricii de a rămâne implicați într-o relație pe care acești pacienți nu sunt capabili să o gestioneze sau o percep ca fiind periculoasă. Cu alte cuvinte, cererea de terapie scurtă ar fi putut fi ea însăși un simptom.
De asemenea, decizia pentru terapie scurtă luată de un terapeut din motive teoretice poate fi o manifestare a contratransferului, o modalitate de raționalizare a anxietăților specifice legate de fantasme ale unor relații de negestionat, de supra-implicare cu pacienții (Migone, 2014). Invers, poate fi adevărat că terapeuții care oferă doar terapii lungi au o investiție contratransferențială în anumite tipuri de implicări extinse și/sau o dezinteresare față de separare. A se vedea, în acest sens, "Theories of Pathogenesis" [1981] a lui Arlow, în care acesta explorează ipoteza că afilierile teoretice ale analiștilor sunt legate de fantasme inconștiente specifice.
Materialul dinamic cheie apare aproape de terminare. Această problemă este similară cu problema izolării limitate pentru regresie. În terapia de scurtă durată, pe măsură ce pacientul lucrează, este necesar să i se creeze senzația de siguranță a spațiului creat de terapeut și de el însuși și, de asemenea, de munca de explorare pe parcurs, astfel încât materialul mai nou, mai profund, să poate intra în conștientizare și să poată deveni parte a relației terapeutice.
Terapia poate fi superficială. Procesul de schimbare personală are loc cu viteze diferite. De asemenea, este nevoie de o perioadă diferită de timp pentru a dezvolta un sentiment adecvat de siguranță și încredere. În limitele de timp ale unei anumite terapii scurte, este posibil ca materialul cu adevărat generator de schimbări să nu fi apărut încă și/sau este posibil ca terapia să nu fi oferit încă timpul adecvat pentru ca siguranța și încrederea să aibă loc. În astfel de situații, terapia se poate termina fiind exclusiv o experiență de terapie de susținere. În terapia scurtă în serie se pot atinge părți mai profunde ale psihicului, chiar dacă primul episod a fost inițial de susținere.
Cu privire la rezistențele terapeutului, pot apărea diverse complicități involuntare, mai ales cu pacienți seducători sau dependenți. De asemenea, poate fi tentant să rămână un timp îndelungat alături de acei pacienți care sunt deosebit de simpatici, precum și de cei care au vieți deosebit de interesante și ale căror probleme psihologice pot avea asemănări cu cele ale terapeuților lor.
Desigur, impunerea unei limite de timp poate genera ea însăși rezistență (Michael Shiryon, comunicare personală), deoarece, așa cum este descris de principiul "reactanței psihologice" (Brehm și Brehm, 1981), tindem să prețuim ceea ce ne este luat. Terapeuții pot avea o prejudecată împotriva tratamentelor scurte eficiente, deoarece acestea duc la o rotație rapidă a pacienților. Întotdeauna există tentația de a se agăța de ceea ce este profitabil și de încredere mai ales când, în anumite zone, poate exista un surplus de terapeuți care concurează pe piață (Klee, 1968). Fiecare terapeut, indiferent dacă lucrează cu plată pentru serviciile medicale sau în cadrul unui alt aranjament, ar face bine să examineze periodic ce și ale cui nevoi sunt satisfăcute prin terapii de lungă durată (Voices, 1979).
Contratransferul și reacțiile conexe ale terapeutului la terminarea terapiei. Modelul terapiilor dinamice scurte își confruntă în mod repetat terapeuții cu propriile lor dificultăți în ceea ce privește separarea și pierderea. Acest modus operandi este eficient, dar solicitant si necesită o vigilență deosebită. Există o dificultate în conștientizarea constantă a atașării și detașării pe care o presupune abordarea limitată în timp. De asemenea, exista o serie de reacții de contratransfer care trebuie experimentate precum sentimente puternice de vinovăție și pot fi stimulate în terapeut de către pacient, care poate trăi încetarea tratamentului ca pe o respingere sau un abandon. Terapeuții bine intenționați pot simți o mare tentație de a acționa "fantezii de salvare" (Bellak, 1980).
Modul în care clienții abordează finalurile este o reflectare a separărilor anterioare, iar răspunsul terapeutic la terminare trebuie să fie sensibil la aceste aspecte. Având în vedere natura interpersonală a terapiei dinamice de scurtă durată, problemele legate de pierdere și separare trebuie să fie întrepătrunse în toate fazele terapiei, mai degrabă decât să se lucreze doar pe măsură ce tratamentul se apropie de final.
Terapeuții pe termen scurt pot fi uneori frustrați de natura circumscrisă a obiectivelor de tratament, mai ales dacă câștigurile pacientului par "limitate" la o revenire la funcționalitate (Goldensohn și Haar, 1974). Ameliorarea simptomelor nu este o performanță în sine însă poate fi tot ceea ce își dorește cu adevărat pacientul.
Cu toate acestea, în terapia psihodinamică pe termen scurt, mult mai mult decât în tratamentele pe termen lung, procesele de schimbare pot fi inițiate sau puse în mișcare fără a fi, de fapt, complet lucrate pe parcursul terapiei formale (Horowitz și Hoyt, 1979). Este important să se facă diferența între obiectivele tratamentului și obiectivele vieții (Ticho, 1972) și să se recunoască faptul că unele dintre beneficiile tratamentului pot fi consolidate doar mai târziu, pe parcursul vieții.
Înțelegerea și conștientizarea de sine. La fel ca psihanaliza tradițională, psihoterapia psihanalitică pe termen scurt urmărește să ajute indivizii să dobândească o perspectivă și o conștientizare de sine asupra gândurilor, sentimentelor și comportamentelor lor. Ea explorează procesele și tiparele inconștiente subiacente care pot contribui la dificultățile individului. Această autocunoaștere sporită poate duce la schimbări semnificative și de durată.
Sustenabilitatea efectelor. Cât de durabile sunt efectele tratamentului? Pacienții continuă să se amelioreze sau beneficiile terapiei pe termen scurt se dezintegrează după terminarea acesteia? Mulți pacienți care urmează un tratament pe termen scurt reintră ulterior în terapie pentru aceleași probleme? Mai multe meta-analize ale STDP și ale modelelor psihodinamice pe termen scurt indică efecte mari până la robuste care persistă sau chiar cresc în urma urmăririi pe termen lung (Abbass, Town și Driessen, 2012). Aceste constatări sunt o mărturie a efectelor de durată ale terapiei psihodinamice scurte. Astfel, literatura privind aceste modele psihodinamice mai scurte contribuie la creșterea dovezilor privind puterea, domeniul de aplicare și rentabilitatea tratamentului psihodinamic. Aceste tehnici pot fi, pentru unii pacienți, în mod clar benefice. Dar problema crucială este stabilitatea efectelor lor, modul în care sunt prelucrate și integrate în personalitatea globală. Problema este aceeași cu care s-a confruntat Freud atunci când a reconsiderat utilizarea hipnozei.
Incertitudinea legată de sustenabilitatea efectelor îi poate face pe terapeuți să ezite mai mult în a utiliza metode pe termen scurt. Soluția nu este, desigur, prelungirea automată a tratamentului, ci efectuarea cercetărilor necesare pentru a răspunde la aceste întrebări. Acest lucru poate avea ca rezultat faptul că pacienții ajung la sfârșitul perioadei de tratament convenite fără o rezolvare completă a problemelor pe care le prezintă, sau poate chiar cu o revenire sau o intensificare de ultim moment a simptomelor. La sfârșitul unei terapii dinamice scurte bine conduse, atât pacientul, cât și terapeutul sunt de obicei mulțumiți de o treabă bine făcută. Uneori, însă, un pacient poate încerca să îl ademenească sau să îl constrângă pe terapeut să continue terapia, de exemplu, încercând să îi provoace vinovăția cu o rugăminte sau o cerere: "Nu mă lăsa acum!". Terapeuții care au o nevoie puternică de a fi necesari vor fi sensibili la această presiune contratransferențială. Terapia pe termen scurt cu pacienți mai tulburați va fi aproape inevitabil supusă dificultăților de contratransfer în faza de terminare.
Limitarea posibilității de perlaborare (working through). Schimbările terapeutice apar adesea spre sfârșitul tratamentului scurt iar noua creștere poate fi destul de fragilă și necesită îngrijire și protecție, deoarece devine o parte a personalității și a repertoriului comportamental al pacientului. Terapia deschisă poate oferi atât o oportunitate de lucru necesar pentru a face modificările din lumea internă a pacientului mai durabile, cât și pentru a sprijini schimbările comportamentale externe. Timpul și mediul de întreținere al terapiei scurte ar putea să nu ofere prea mult din asta deoarece nu implică repetiția și interpretarea transferențială constantă pe care o implică working through (proces de repetare și aprofundare a interpretărilor pe măsură ce conflictul se manifestă în domenii diverse). În terapia focală pe termen scurt, perlaborarea începe după ce terapia s-a încheiat. Procesul începe după ultima ședință. Procesul de metabolizare a experiențelor emoționale face parte din viața de zi cu zi mai degrabă, decât să fie un aspect specific al cadrului terapeutic.
Supradeterminarea. Conform acestui principiu problemele și simptomele pacientului sunt cauzate de factori multipli astfel că, factorii de contratransfer ar putea influența alegerea focalizării. Deoarece simptomele sunt supradeterminate, este probabil ca oricare dintre mai multe conflicte să poată fi efectiv transformat în centrul de interes al unei terapii scurte. Contratransferul influențează profund atât momentul, cât și alegerea și formularea interpretărilor (Spence, 1982).
Spațiu limitat pentru capacitatea receptivă. În 1987, Bollas descrie importanța capacității receptive a terapeutului ca fiind o stare în care terapeutul se ocupă de „știri din interior”. Aceasta este o stare de reflecție destul de liniștită care permite să apară date interne subtile, preconștiente, care altfel ar putea fi pierdute în mijlocul celorlalți stimuli și subiecte mai dominante ale ședintei terapeutice. Pentru ca această capacitate să fie prezentă, terapeutul și pacientul trebuie să creeze un spațiu (și acest lucru necesită ceva timp) pentru a permite discernerea acestui canal de experiență internă subtilă. Este dificil ca acest spațiu să apară în mijlocul managementului crizelor sau când terapeutul și pacientul se concentrează într-un proces direcționat asupra unei anumite probleme. Din cauza timpului limitat, a necesității de a realiza rapid obiectivele și a concentrării asupra unui focus, terapeutul de scurtă durată (și pacientul) poate să nu permită crearea și protejarea multor sau vreunui spațiu pentru capacitatea receptivă.
O reacție frecventă de contratransfer la terapia scurtă este nerăbdarea. Acest lucru poate face ca terapia să fie grăbită și superficială, mai degrabă decât eficientă și practică. Cu siguranță, mulți pacienți contribuie la acest contratransfer al nerăbdării atât ca reacție de înțeles la limitările de timp ale terapiei scurte, cât și ca apărare împotriva experiențelor dureroase care pot apărea atunci când capacitatea receptivă este activată.
Ogden (1994) discută despre cât de des este nevoie să se analizeze "matricea transfer-contratransfer", înainte de a fi abordate semnificațiile simbolice. Prin matrice, el înțelege modul de gândire, de vorbire sau de comportament al pacientului. Această orientare este, bineînțeles, foarte apropiată de cea a Terapiei Psihanalitice Scurte. Dar, uneori, ea implică faptul că analistul trebuie să relaționeze cu un pacient, poate pe o perioadă îndelungată de timp, într-o manieră foarte diferită de cea care caracterizează tratamentul scurt.
Experiența problematică a fenomenelor obiectelor excitante. Limitele mai strânse în terapia psihanalitică scurtă pot intensifica experiența problematică a fenomenelor obiectelor excitante. Fairbairn (1952) descrie conceptul de obiect excitant. Aceasta este o parte a personalității care se formează din experiențele cu ceilalți (inițial mama) când celălalt excită nevoile, dar în cele din urmă dezamăgește persoana. Deoarece timpul și obiectivele terapiei scurte sunt atât de limitate, este foarte ușor pentru pacienți să se aștepte de la experiență mai mult decât este posibil. Această chestiune a terapiei scurte care devine o experiență de obiect excitantă contraproductivă este adesea o problemă deosebit de importantă pentru pacienții cu structuri de caracter limită și dependente. Principalul mod în care se poate evita o experiență contraproductivă în terapia dinamică scurtă este prin atenția repetată și persistentă la focarul sau focarele terapeutice convenite. Acest lucru confruntă pacientul (și terapeutul, de asemenea) cu ceea ce se poate și ce nu se poate face în acea terapie.
Responsabilități profesionale. Stabilirea unui termen limită poate diminua riscul ca terapia să devină o psihanaliză liniștită și interminabilă, care poate că nu este altceva decât rezultatul rezistenței pacientului în complicitate cu problemele contratransferențiale ale analistului. Un terapeut ar putea folosi în mod nepotrivit o abordare pe termen scurt ca o rezistență împotriva unui tratament mai deschis, pe termen lung, de exemplu pentru a evita o intimitate sau o dependență prelungită care îl face pe terapeut să se simtă inconfortabil, sau pentru a îndeplini o nevoie de satisfacție rapidă sau de nerăbdare cu procesul de elaborare. Așa cum este posibil să se desfășoare terapii interminabile prin conlucrarea cu rezistența pacientului la separare, este de asemenea posibil să se mențină terapiile scurte prin conlucrarea cu teama pacientului de dependență, care poate fi simbolizată de o terapie lungă.
A avea o terapie scurtă de succes, care se încheie cu bine, poate încuraja un pacient să revină într-o zi la tratament pentru o altă problemă. Un tratament ulterior nu indică neapărat o primă terapie eșuată sau incompletă. Pe de altă parte, fanteziile unor pacienți de fuziune eternă cu terapeutul, de natură narcisică, nu ar ieși la iveală într- o terapie scurtă, rămânând neatinse de interpretare.
Pe unii pacienți, limita de timp îi ajută să își depășească rezistența față de munca analitică, însă pe alții - pacienții care se tem de schimbare – aceasta limită le poate crește rezistența, oferindu-le "o scuză bună pentru a scăpa neanalizați". Aceștia sunt pacienții care caută tratament sub presiunea altor persoane sau care aparțin grupului numit în general "nemotivat" (Sifneos, 1980b). Astfel de pacienți au fost considerați ca nefiind buni candidați pentru STDP de către unii dintre terapeuții de scurtă durată.
Confundarea intereselor pacienților cu interesele terapeuților. Majoritatea pacienților vin la terapie în speranța unui tratament eficient și parcimonios. Relativ puțini sunt cei care solicită o abordare "exploratorie" deschisă. Felul în care terapeutul prezintă sugestia unui tratament pe termen scurt (de ex. în mod optimist versus cu scuze) va influența în mare măsură așteptările pacientului și eventualul rezultat. Gillièron (1981), folosind metafora călătoriei pentru a pune în contrast psihanaliza și terapia psihanalitică scurtă, se poate ajunge la aceeași destinație pe rute diferite, cu experiențe diferite pe parcurs. Pacienții care caută tratament pot întrerupe terapia după doar câteva ședințe. Acest lucru poate implica o "încetare prematură" sau poate indica faptul că pacientul a primit ceea ce era necesar.
Terapeuții pot fi capabili să vadă alte probleme asupra cărora s-ar putea lucra, dar acestea pot fi dincolo de ceea ce îl interesează pe pacient. Pot fi necesare tratamente mai lungi, desigur, dar este important sa acceptam că este posibil ca obiceiul, orientarea sau așteptările terapeutului, mai degrabă decât cele ale pacientului, să fie cele care determină durata unui tratament eficient. Terapeuții pot avea nevoi de a efectua o terapie de lungă durată care nu sunt neapărat în concordanță cu nevoile anumitor pacienți.
Interpretarea, instrumentul de bază al procesului psihanalitic, este legată într-o structură logică de setting-ul terapeutic (Codignola, (1977), sau de ceea ce Winnicott (1965) a numit "holding environment" și, mai recent, Langs (1976) a numit "frame": regulile de bază, rolurile și toate elementele fixe (neinterpretabile) ale situației terapeutice. Aceasta înseamnă că modificările cadrului schimbă considerabil și forma transferului și interpretarea acestuia. Unele conflicte sunt puse în evidență mai mult decât altele, care riscă astfel să nu mai iasă deloc la suprafață. De ex. setting-ul cu limită de timp accentuează procesul de separare-individuare, dar nu permite o exprimare deplină a unui transfer narcisic; setting-ul față-în-față nu permite o regresie optimă, limitând aspectele proiective în favoarea unui principiu de realitate crescută; atitudinea activă sau "provocatoare" a terapeutului evocă dinamica agresivă a pacientului, cu apărările respective; caseta video (utilizata in tehnica lui Davanloo) ar putea suscita sentimente persecutorii, cu fantezia că terapeutul încalcă confidențialitatea, șamd.
Cu alte cuvinte, utilizarea acestor modificări sporește componenta non- transferențială și tot mai mult din materialul pacientului riscă să fie retras din munca interpretativă. Din aceste motive, în terapia dinamică scurtă este mai dificil de diferențiat între transfer și non-transfer, iar terapeutul riscă să întărească rezistența în loc să o analizeze. Toate aceste probleme îi cer terapeutului nu numai să posede o îndemânare și o experiență considerabile, ci și să aibă întotdeauna o înțelegere clară a motivațiilor sale pentru alegerea unei terapii scurte pentru un anumit pacient.
Prin urmare, ne-am putea întreba: dacă este adevărat că terapeuții adepți ai terapiei dinamice scurte au descoperit o tehnică mai eficientă, care scurtează durata tratamentului, de ce nu ar trebui să fie folosită de fiecare terapeut și pentru fiecare pacient? Această întrebare duce la o altă întrebare, poate mai intrigantă: există terapeuți care au un interes personal în a face terapii lungi? Cu siguranță, un analist ar putea păstra un pacient pentru o perioadă lungă de timp pentru a face mai mulți bani, sau ar putea avea o rezistență la terminare din cauza unei forme de anxietate de separare. Dar acestea sunt probleme contratransferențiale tipice în sensul tradițional al termenului (sau în sensul lărgit al termenului, ca identificări proiective (Migone, 1995; 2010) și fac parte din rutina zilnică a oricărui analist.
În timp ce este cu siguranță posibil să se desfășoare terapii interminabile prin conlucrarea cu rezistența pacientului la separare, este de asemenea posibil să se mențină terapiile scurte prin conlucrarea cu teama pacientului de dependență, care poate fi simbolizată de o terapie lungă.
Diferitele semnificații psihodinamice ale duratei tratamentului și ale încheierii există atât în terapiile scurte, cât și în cele de lungă durată. Dacă există o tehnică eficientă pentru a face terapia "scurtă" în afară de stabilirea în prealabil a unei limite de timp, ar trebui să fie folosită și cu pacienții "lungi", chiar mai ales cu aceștia. În acest caz, însă, terapiile lor nu ar fi atunci propriu-zis "terapii scurte", ci "terapii care se dovedesc a fi scurte" pentru că terapeutul (sau pacientul, sau amândoi) sunt, ca să spunem așa, "buni", și nu pentru că terapeutul stabilește a priori o limită de timp ca regulă de bază înainte de începerea tratamentului, o regulă care să specifice că terapia se va încheia la o anumită dată sau într-un anumit număr de ședințe.
Opusul terapiei limitate în timp este terapia deschisă, o terapie care poate fi foarte lungă sau - nu trebuie să uităm - foarte scurtă. De fapt, "deschisă" înseamnă pur și simplu că terapeutul nu stabilește a priori o limită de timp.
Concluzii
Trebuie să facem distincția între variațiile tehnicii care apar din factori "externi" (pacientul care nu poate plăti mai mult de un anumit număr de ședințe sau care dorește o terapie de scurtă durată din alte motive; terapeutul care dorește să înscrie pacientul într-un proiect de cercetare privind terapia scurtă, etc.) și variațiile care apar dintr-o altă teorie a tehnicii. Observațiile de mai sus par să indice că STDP, până în prezent, nu oferă o teorie diferită a tehnicii.
În psihanaliză, în limitele interne și externe, criteriul final pe care se bazează încheierea este atunci când, în urma analizei, pacientul a obținut libertatea intrapsihică de a alege.
În scrierile lui Paul Dewald (1978) este prezentată o viziune mai moderată de tip sistemic. El vede psihanaliza de succes ca implicând o interacțiune simultană între mai multe forțe și experiențe terapeutice. Schimbarea reflectă atât experiența interpersonală, cât și cea intrapsihică. Experiența interpersonală, adică alianța, este prezentă chiar și atunci când analistul menține o poziție și o tehnică psihanalitică "clasică". Dewald orientează diferitele modalități psihoterapeutice pe o scală în funcție de modul în care fiecare abordare terapeutică se concentrează pe derivatele personalității formate târziu față de nucleul format timpuriu al conflictului și funcționării personalității. El citează analogia unui copac în care fiecare frunză și ramură terminală poate fi urmărită până la trunchi și la rădăcini. Psihanaliza este o încercare de a aborda tulburările din ramurile periferice printr-un tratament care vizează trunchiul și rădăcinile. Dacă are succes, ramurile vor fi afectate, chiar dacă nu au făcut obiectul atenției sau interesului terapeutic. Alte forme de psihoterapie se ocupă de ramuri de diferite mărimi și la diferite distanțe de trunchi, cu speranța că structurile distale mai periferice vor fi modificate în mod favorabil.
În concluzie, se pare că factorii mutativi eficienți în psihoterapia dinamică nu au fost stabiliți definitiv. Deși există un acord substanțial asupra importanței relației terapeutice, accentele diferite asupra factorilor cei mai importanți dictează diferențe semnificative în tehnică. Psihoterapia psihodinamică scurtă implică un nivel ridicat de activitate, o interpretare conflictuală timpurie care este atât incompletă, cât și de o acuratețe incertă, utilizarea relativ liberă a parametrilor și recunoașterea alianței terapeutice. Unii terapeuți analitici tradiționali insistă asupra faptului că o astfel de terapie nu poate produce rezultate substanțiale. Acest punct de vedere nu pare să fie în concordanță cu experiența din psihoterapia psihodinamică scurtă astfel că există o nevoie urgentă de studii bine concepute, pentru care au fost elaborate modele de către Malan și alții, pentru a rezolva aceste probleme.
Psihoterapia psihodinamică limitată în timp, în virtutea volumului mai puțin greoi de date și a relației cauzale mai evidente a schimbărilor care au loc în timpul unei terapii de câteva luni, în comparație cu una care durează mai mulți ani, pare să reprezinte o modalitate terapeutică ideală pentru astfel de studii.
Experiența indică faptul că psihoterapia dinamică de scurtă durată nu este în niciun caz un substitut pentru psihoterapiile mai tradiționale de orientare psihanalitică și psihanaliză, ci este mai degrabă o altă coardă pe care psihanalistul o poate adăuga la arcul său terapeutic. Deoarece este probabil ca factorii care produc schimbarea în diferite tipuri de psihoterapie să includă mulți dintre cei care sunt comuni, ne putem aștepta ca studiul sistematic al psihoterapiei dinamice pe termen scurt, o modalitate deosebit de potrivită pentru a fi investigată, să lumineze întregul spectru de psihoterapii de orientare psihanalitică.
PARTEA A DOUA
PROs & CONs Psihoterapii Psihodinamice Scurte
În continuare regasiți un rezumat al argumentelor pentru și împotriva psihoterapiei psihodinamice cu durată limitată prin comparație cu psihoterapia psihodinamică cu durată deschisă pe care orice terapeut le-ar putea putea avea în minte atunci când ar fi in situația de a face o alegere in acestea.
PROs
- Durată definită: este unul dintre principalele avantaje ale psihoterapiei psihanalitice pe termen scurt. Acest lucru poate fi benefic pentru persoanele care preferă o abordare mai concentrată și limitată în timp a terapiei;
- Limita de timp poate să crească și să intensifice munca realizată creând un sentiment de urgență care ajută la stimularea unei implicări rapide și profunde;
- Intervențiile focalizate pot pune în mișcare un întreg sistem de schimbări;
- Relația cu terapeutul: Psihoterapia psihanalitică de scurtă durată pune în continuare accentul pe relația terapeutică ca aspect crucial al tratamentului. Terapeutul oferă un spațiu sigur și de sprijin pentru ca individul să își exploreze gândurile și emoțiile. Dezvoltarea unei alianțe terapeutice puternice poate promova încrederea, facilita explorarea și susține procesul terapeutic;
- Alianța de lucru: pacienții selectați pot forma rapid o bună alianță de lucru și interpretările timpurii ale transferului pot întări alianța;
- Regresia trebuie să fie limitată pe cât posibil la zona focală; trebuie evitată regresia generalizată;
- Câștigurile sunt consolidate pe parcursul tratamentului prin interpretarea repetată a focarului central în triunghiul trecut- prezent-transfer;
- Terminarea: reacțiile la terminarea tratamentului pot fi interpretate pe parcursul terapiei de scurtă durată cu pacienții selectați pentru a fi capabili să tolereze anxietățile de separare;
- Aspectul economic: Chiar dacă terapia de lungă durată produce beneficii suplimentare pentru pacient, ar fi discutabil dacă aceste beneficii sunt adesea proporționale cu cheltuielile suplimentare de timp și bani; tratamentul pe termen lung, chiar și atunci când este eficient, necesită mai mult timp și cheltuieli decât este fezabil pentru majoritatea oamenilor;
- Rezultate favorabile: cu urmărire pe termen lung, au fost raportate rezultate favorabile chiar și după un singur interviu orientat spre creșterea sentimentului de responsabilitate personală a pacienților și a înțelegerii conflictelor lor de bază (Malan și colab., 1975; Bloom, 1981);
- Sentiment de atemporalitate: o percepție (adesea inconștientă) că pacientul și terapeutul au o perioadă nelimitată de timp în care să lucreze. Lipsa unei limite de timp poate crea o situație în care terapia se extinde la nesfârșit ca o rezistență la lucru, la separare și responsabilitate de sine;
- Pasivitatea terapeutului: poate cel mai important factor în determinarea terapiilor să devină din ce în ce mai lungi (Malan);
- Orientarea spre obiective: poate oferi indivizilor un sentiment de orientare și îi poate ajuta să facă progrese în privința unor probleme specifice într-un interval de timp mai scurt;
- A avea o terapie scurtă de succes care se încheie cu bine poate încuraja un pacient să revină într-o zi la tratament pentru o altă problemă. Un tratament ulterior nu indică neapărat o primă terapie eșuată sau incompletă;
- Confundarea intereselor pacienților cu interesele terapeuților: obiceiul, orientarea sau așteptările terapeutului, mai degrabă decât cele ale pacientului, pot să fie cele care determină durata unui tratament Terapeuții pot avea nevoi de a efectua o terapie de lungă durată care nu sunt neapărat în concordanță cu nevoile anumitor pacienți;
- Înțelegerea și conștientizarea de sine: la fel ca psihanaliza tradițională, psihoterapia psihanalitică pe termen scurt urmărește să ajute indivizii să dobândească o perspectivă și o conștientizare de sine asupra gândurilor, sentimentelor și comportamentelor Ea explorează procesele și tiparele inconștiente subiacente care pot contribui la dificultățile individului. Această autocunoaștere sporită poate duce la schimbări semnificative și de durată;
- Unii terapeuți au convingerea că terapia pe termen scurt pur și simplu "nu este la fel de bună" ca un tratament pe termen lung sau deschis, în ciuda faptului că nu există dovezi în urma unor cercetări;
- Cercetarea: Terapiile de scurtă durată oferă o oportunitate unică de a efectua un tip de cercetare (analiza procesului cu ajutorul înregistrărilor audio și video ale terapiilor complete; studii comparative; cercetări privind rezultatele cu urmăriri sistematice) care este imposibil, dacă nu chiar imposibil de realizat în cazul terapiilor de lungă durată (Grand et al. 1985). Astfel de cercetări reprezintă principalul instrument pentru a demonstra validitatea științifică a cadrului de referință psihodinamic pe care se bazează majoritatea psihoterapiilor de lungă durată. Este, de asemenea, principala cale de a ne spori înțelegerea procesului terapeutic în sine, de a îmbunătăți procedurile de selecție, de a rafina tehnicile terapeutice, de a reduce decalajele și de a găsi interfețele dintre teoriile și practicile divergente (Marmor & Woods 1980);
- Tendința către terapia de scurtă durată este un simptom al căutării frenetice a societății noastre pentru satisfacerea rapidă și evitarea intimității. Există unele semne ale proceselor din ce în ce mai paranoice și schizoide în cultura generală care lucrează împotriva relațiilor intime à poate cu atât mai mult ar fi necesară psihoterapia psihodinamică scurtă, într-o manieră care să se ocupe, să respecte și chiar să sublinieze calitatea relației dintre terapeut si pacient?
CONs
- Mitul "aurului pur" al psihanalizei;
- Experiențele timpurii patogene trebuie inevitabil să fie descoperite încet și complet;
- Raportul și alianța terapeut-pacient trebuie să se formeze treptat;
- Regresia: Pacientului trebuie să i se permită să regreseze;
- Transferul are nevoie de mult timp pentru a se dezvolta și nu trebuie interpretat prea devreme;
- Consolidarea beneficiilor necesită o perioadă îndelungată de lucru. Posibilitate limitată de perlaborare (working through) sau pentru a susține modificările à Timpul și mediul de întreținere al terapiei scurte ar putea să nu ofere prea mult din asta.
- Beneficii limitate. Terapia dinamică pe termen scurt își limitează beneficiile în general la un sector psihodinamic al personalității unui pacient și, prin urmare, nu sunt cu adevărat comparabile, ca amploare și profunzime, cu rezultatele pozitive (schimbări largi de identitate și modificări defensive) care rezultă uneori din psihanaliza pe termen lung;
- Riscuri: interpretări greșite; frustrare excesivă a pacientului, cu riscul de întrerupere a tratamentului și/sau creșterea patologiei pacientului (de sentimente persecutorii) fără a avea timp să contribuie la rezolvarea lor;
- Rezistență crescută. Apărarea puternică pe care pacienții o mențin pentru a se apăra împotriva durerii care provine din autocunoaștere și schimbare;
- Supradeterminarea: problemele și simptomele pacientului sunt cauzate de factori multipli;
- Necesitatea de a Necesitatea intervențiilor repetate și a procesării interne persistente a materialului pentru ca schimbarea să fie de durată;
- Transferul negativ. Lucrul cu pacientul prin reacții negative dificile (de ură, furie) față de terapeut pe baza sentimentelor transferate de la alții semnificativi;
- Tendința către terapia de scurtă durată este un simptom al căutării frenetice a societății noastre pentru satisfacerea rapidă și evitarea intimității. Există unele semne ale proceselor din ce în ce mai paranoice și schizoide în cultura generală care lucrează împotriva relațiilor intime;
- Spațiu limitat pentru capacitatea receptivă a terapeutului. Terapeutul de scurtă durată (și pacientul) poate să nu permită crearea și protejarea multor sau vreunui spațiu pentru capacitatea receptivă, care să permită apariția datelor interne subtile, preconștiente;
- Intensifică experiența problematică a fenomenelor obiectelor Deoarece timpul și obiectivele terapiei scurte sunt atât de limitate, este foarte ușor pentru pacienți să se aștepte de la experiență mai mult decât este posibil. Această chestiune a terapiei scurte care devine o experiență de obiect incitantă contraproductivă este adesea o problemă deosebit de importantă pentru pacienții cu structuri de caracter limită și dependente.
- O conținere mai restrânsă. Dacă, în cursul terapiei, pacientul regresează la stări afective primitive sau la o funcționare mai puțin adecvată și eficientă, poate fi foarte dificil de tratat în limitele resurselor terapiei
- Materialul dinamic cheie apare aproape de terminare. Pentru a evita acest aspect, în terapia dinamică de scurtă durată, pe măsură ce pacientul lucrează, este necesar să i se creeze senzația de siguranță a spațiului creat de terapeut și de el însuși și, de asemenea, de munca de explorare pe parcurs astfel încât materialul mai nou, mai profund, să poate intra în conștientizare și să poată deveni parte a relației
- Terapia poate fi superficială. Procesul de schimbare personală are loc cu viteze De asemenea, este nevoie de o perioadă diferită de timp pentru a dezvolta un sentiment adecvat de siguranță și încredere. În limitele de timp ale unei anumite terapii scurte, este posibil ca materialul cu adevărat generator de schimbări să nu fi apărut încă și/sau este posibil ca terapia să nu fi oferit încă timpul adecvat pentru ca siguranța și încrederea să aibă loc. În astfel de situații, terapia se poate termina fiind exclusiv o experiență de terapie de susținere. În terapia scurtă în serie se pot atinge părți mai aprofundate ale psihicului, chiar dacă primul episod a fost inițial de susținere.
- Anxietatea perturbatoare rezultată in urma interpretărilor profunde la începutul terapiei poate duce fie la încetarea tratamentului, fie la rezistența nerezolvabilă (Strachey, 1934).
- Presupune o muncă solicitantă. O terapie eficientă pe termen scurt solicită terapeutului să fie activ și intens Materialul trebuie să fie înțeles, concentrat selectiv și interpretat destul de devreme în timpul tratamentului.
- Lipsa unei alianțe de lucru puternice: experiența unei reacții de transfer profund este îngreunată și, în consecință, nu este prelucrată
- Tratamentul problemelor complexe sau cronice: pentru persoanele cu afecțiuni complexe sau cronice de sănătate mintală, terapia pe termen mai lung sau alte modalități de tratament pot fi mai Problemele complexe necesită adesea o explorare mai amplă și un sprijin continuu.
- Integrarea insight-urilor în viața de zi cu zi: terapia pe termen scurt poate oferi insight-uri valoroase și o conștientizare de sine, dar indivizii pot avea nevoie de sprijin suplimentar pentru a integra aceste insight-uri în viața de zi cu Poate fi nevoie de timp și efort pentru a transpune înțelegerea nou descoperită în schimbări semnificative în comportamente, relații și strategii de adaptare. Un sprijin continuu sau o terapie suplimentară pot fi necesare pentru ca indivizii să implementeze pe deplin aceste schimbări.
- Variabilitatea rezultatelor: ca în cazul oricărei abordări terapeutice, eficacitatea psihoterapiei psihanalitice pe termen scurt poate varia în funcție de individ și de preocupările sale specifice. Unii indivizi pot beneficia foarte mult de natura concentrată și limitată în timp a terapiei, în timp ce alții pot avea nevoie de o abordare terapeutică pe termen mai lung sau diferită. Succesul terapiei pe termen scurt se bazează pe o bună potrivire terapeutică și pe disponibilitatea și angajamentul individului față de acest
- Timp limitat pentru explorare profundă. Preocuparea cu probleme mai profunde și anterioare. Tratarea problemelor preoedipale, caracterologice. Din cauza duratei mai scurte a psihoterapiei psihanalitice de scurtă durată, pot exista limitări în explorarea și rezolvarea deplină a problemelor complexe sau adânc înrădăcinate. Unele persoane pot avea nevoie de mai mult timp pentru a aprofunda conflictele inconștiente și pentru a obține o înțelegere mai profundă a tiparelor lor psihologice. Este posibil ca terapia pe termen scurt să nu permită același nivel de explorare în profunzime ca și psihanaliza pe termen
- Nu funcționează în cazul pacienților care sunt prea agresivi sau care au dificultăți în a experimenta emoții precum afecțiunea, căldura și
- Perfecționismul terapeutic: dorința terapeutului (nevoia inconștientă?) de a aborda complet problemele simptomatice și caracterologice ale pacientului
- Considerații financiare: este de obicei în interesul financiar al terapeutului (în special în practica privată) să vadă pacienții pentru perioade lungi de
Iunie 2023
Bibliografie:
- Abbass, A.A., Kisely, S.R., Town, J.M., et al. (2014) - Short-term psychodynamic
- psychotherapies for common mental disorders
- Abbass, A.A. - On Paolo Migone's - What Does ‘Brief’ Mean
- Coren, A. (2001) - Short-term Psychotherapy Psychodynamic Approach
- Davanloo, H. (2001) - Intensive Short-Term Dynamic_ Selected Papers of Habib Davanloo, M.D.-John Wiley & Sons
- Eppel, A. (2018) - Short-Term Psychodynamic Psychotherapy-Springer International Publishing
- Hobson, R. P. (2016) - Brief Psychoanalytic Therapy-OUP Oxford
- Hoyt F. M. (2017) - Therapist Resistances to Short–Term Dynamic Psychotherapy Levenson, H. (1995) - Time-Limited Dynamic Psychotherapy
- Migone, P. (1985) - Short-Term Dynamic Psychotherapy from a Psychoanalytic Viewpoint
- Migone, P. (2014) - What Does Brief Mean Rangell, L. (1982) - Some Thoughts on Termination
- Weissberg, J. (1984) - Short-Term Dynamic Psychotherapy. An Application of Psychoanalytic Personality Theory