De/spre diagnosticul diferențial în psihiatrie

Diagnosticul diferențial este un proces de gândire, comparare, observare și corelare a simptomelor clinice care pot apărea in mai multe boli, proces pe care medicul specialist îl parcurge pentru a stabili un diagnostic corect. In cazul celorlalte specialități medicale exista și investigațiile paraclinice ( analize de sânge,radiografii,ecografii, endoscopii, CT,RMN,etc) care ușurează mult efortul de a stabili diagnosticul de certitudine. In patologia psihiatrică, cu excepția tulburărilor neurocognitive care beneficiază de imagistica cerebrala, diagnosticul nu se poate stabili decât pe baza examenului psihic și a observarii pacientului in timp.

Prezentare de caz:

Dl. L in vârsta de 31 de ani, solicita consult psihiatric pentru dureri musculare, dificultăți de adormire și oboseala care apare la eforturi nefiresc de mici. Simptomele au debutat cu mai bine de jumătate de an in urma, aparent din senin. Înainte sa ajungă la psihiatrie a fost consultat de un neurolog și de un cardiolog care i-au făcut și o mulțime de investigații paraclinice, toate fiind in limite normale. In cele din urma, cei doi, l-au sfătuit sa consulte un psihiatru.

Pacientul povestește ca este foarte îngrijorat ca-și va pierde serviciul, deoarece performanțele sale au scăzut in ultima vreme, ca nu va mai avea din ce sa trăiască și ca nevasta sa se va îmbolnăvi dacă va fi nevoită sa susțină singura întreaga familie. Dl L lucrează in vânzări, este căsătorit de 10 ani și are doi copii minori.

Se plânge ca in ultima vreme se concentrează foarte greu la serviciu , din cauza gândurilor incontrolabile despre dezastrele care se vor întâmpla și ca doarme foarte puțin, deoarece durează mult pana reușește sa adoarmă. Din cauza faptului ca obosește foarte ușor și a durerilor musculare nu mai poate face sport.

La examenul psihic dl L are o aparenta îngrijită si adecvată contextului, un discurs coerent, este orientat temporo-spațial, auto si allo psihic, nu-și slăbește interlocutorul din ochi, își frânge mâinile și se foiește pe fotoliu. Povestește cu lux de amănunte despre toate simptomele și despre toate investigațiile la care a fost supus, dar nu poate identifica nici un eveniment intern sau extern care sa fi avut loc înaintea debutului bolii. In prezent pentru pacient viața lui se imparte in doua etape: înainte de boala, când era un barbat foarte bun profesional, sportiv, tata și soț competent și după debutul simptomelor de când totul se reduce la îngrijorări, oboseala, insomnie, dureri.

Dispoziția este iritabila, foarte anxios, fără tulburări de gândire, memorie si peceptie. Acuza dificultăți de concentrare la serviciu.

Apetitul sexual si cel alimentar s-au diminuat treptat de-a lungul ultimelor 6 luni.

Nu consuma droguri si nu a făcut-o vreodată, iar alcool ocazional in cantități moderate. Este fumător de peste 10 ani, aproximativ un pachet/ zi.

Nu suferă de vreo boala cronica si nici nu știe ca vreun membru al familiei de proveniența sa aibă vreo patologie psihiatrică.

Conform criteriilor DSM 5, dl L a fost diagnosticat cu : Tulburare anxioasa generalizată.

1. Anxietate și îngrijorare prezente zilnic, de peste 6 luni, legate de posibilitatea pierderii serviciului și a stării de sănătate a soției.
2. Pacientului ii este dificil sa-și controleze ingrijorarea.
3. Anxietatea și ingrijorarea se asociază cu următoarele simptome:

1. Oboseala la eforturi mici
2. Dificultăți de concentrare
3. Iritabilitate
4. Tensiune musculară
5. Dificultate de adormire

1. Anxietatea și ingrijorarea au dus la scăderea performantelor la serviciu, iar durerile musculare la incapacitatea de a face sport.
2. Perturbarea nu poate fi atribuita efectelor fiziologice ale unei substanțe, deoarece pacientul nu consuma droguri și nici nu urmează un tratament medicamentos.
3. Perturbarea nu este mai bine explicata de o alta tulburare mintala.

Diagnostic diferențial:

1. Tulburare anxioasa secundara unei afecțiuni medicale: nu exista boala cronica și nici analizele recente nu sugerează vreo patologie somatica.
2. Tulburare anxioasa indusa de substanțe sau medicamente: nu consuma droguri, alcool doar in cantități moderate și ocazional și nici nu urmează vreun tratament medicamentos.
3. Tulburarea obsesiv-compulsiva: pacientul nu este dominat de gânduri inadecvate, impulsuri sau imagini intruzive și nedorite. Obiectul îngrijorării sale se refera la evenimente viitoare ( posibila pierdere a serviciului, a banilor, a stării de sănătate a soției).
4. Tulburarea anxioasa socială: anxietatea pacientului nu este legată de expunerea in public și de posibilitatea de a fi evaluat de ceilalți.
5. Tulburarea de stres posttraumatică și tulburările de adaptare: nu exista un eveniment traumatic identificabil in istoricul pacientului; in tulburarea de adaptare de obicei anxietatea apare ca răspuns la un factor de stres identificabil, in decurs de 3 luni de la debutul lui și nu persista mai mult de 6 luni de la finalizarea acțiunii factorului de stres sau a consecințelor lui.
6. Tulburările depresiva, bipolare și psihotică: anxietatea generalizată este un simptom al acestor boli și nu va fi diagnosticata separat dacă apare doar pe parcursul decompensarilor lor. Pacientul nu a fost diagnosticat cu nici una din cele trei tulburări.

După diagnosticare pacientul a primit tratament cu anxiolitic ( pentru doua săptămâni) și cu SSRI ( pentru cel puțin 6 luni) și i s-a recomandat sa înceapă un proces psihoterapeutic.

Cum deosebim  tulburarea cu deficit de atenție/hiperactivitate de tulburările anxioase?

Elementul comun in cele doua patologii nu este anxietatea ci lipsa de atenție. Pacienții cu ADHD sunt lipsiți de atenție din cauza atracției lor pentru stimuli externi, pentru activități noi,sau din cauza preocupării pentru activități plăcute. In tulburările anxioase lipsa de atenție este data de îngrijorare și de ruminatie. Nelinistea poate fi prezenta și in ADHD, dar nu se asociază cu îngrijorare și ruminatie.

Noiembrie 2022