De ce și pentru ce? - Pledoarie pentru PPS / Motivatie și scop.

Extras din Time-limited Dynamic Psychotherapy: A Guide To Clinical Practice

Scala strategiilor terapeutice Vanderbilt

Extras din Hana Levenson,Time-limited dynamic psychoterapy,A guide to clinical practice,BasicBooks,1995

Scala strategiilor terapeutice Vanderbilt

  1. Stil de interviu psihodinamic
  1. Terapeutul încurajează pacientul să experimenteze și să exprime afectele în timpul ședinței
       1 2 3 4 5
  1. Terapeutul încurajează exprimarea și/sau explorarea de către pacient a sentimentelor în relație cu altă persoană semnificativă (inclusiv terapeutul)
    1 2 3 4 5
  1. Terapeutul încurajează exprimarea și/sau explorarea de către pacient a gândurilor și convingerilor în relație cu altă persoană semnificativă (inclusiv terapeut).
    1 2 3 4 5
  1. Terapeutul încearcă în mod activ să implice pacientul într-un efort de colaborare.
    1 2 3 4 5
  1. Terapeutul răspunde pacientului într-o manieră de acceptare și înțelegere
    1 2 3 4 5  
  1. Terapeutul încearcă să mențină o linie de anchetă centrată.
    1 2 3 4 5
  1. Terapeutul se interesează de semnificațiile personale sau unice ale cuvintelor pacientului.
    1 2 3 4 5
  1. Terapeutul răspunde la afirmațiile sau descrierile pacientului prin căutarea de detalii concrete.
    1 2 3 4 5
  1. Terapeutul se ocupă de declarații sau evenimente importante.
         1 2 3 4 5
  1. Terapeutul dă dovadă de ascultare receptivă.
    1 2 3 4 5 
  1. Terapeutul pare să mențină o poziție optimă de participant- observator.
    1 2 3 4 5
  1. Terapeutul folosește întrebări deschise.
    1 2 3 4 5


  1. Strategii specifice TLDP

(time-limited dynamic psychoterapy)

  1. Terapeutul abordează în mod specific tranzacțiile din relația pacient-terapeut. 1 2 3 4 5 
  1. Terapeutul încurajează pacientul să exploreze sentimentele și gândurile despre terapeut sau despre relația terapeutică. 1 2 3 4 5
  1. Terapeutul încurajează pacientul să discute despre ceea ce ar putea simți sau gândi terapeutul despre pacient. 1 2 3 4 5
  1. Terapeutul discută propriile reacții la un anumit aspect al comportamentului pacientului în raport cu terapeutul. 1 2 3 4 5  
  1. Terapeutul încearcă să exploreze tiparele care ar putea constitui un model ciclic dezadaptativ în relațiile interpersonale ale pacientului. 1 2 3 4 5 
  1. Terapeutul întreabă despre introiectele pacientului (cum simte pacientul despre asta și cum se raporteaza la el insuși).    
     1 2 3 4 5
  1. Terapeutul leagă un model recurent de comportament sau un conflict interpersonal de tranzacțiile dintre pacient și terapeut.

1 2 3 4 5

  1. Terapeutul abordează obstacole (de exemplu, tăcerile, venirea cu întârziere, evitarea subiectelor semnificative) care ar putea influența procesul terapeutic.

    1 2 3 4 5
  1. Terapeutul discută un aspect legat de natura limitata în timp a TLDP sau determinarea acesteia.
    1 2 3 4 5
  1. Terapeutul oferă pacientului posibilitatea de a avea o experiență despre el însuși și/sau despre terapeut, relevantă pentru tiparul ciclic maladaptativ particular al pacientului.
    1 2 3 4 5

 

Legenda: 1-deloc caracteristica

               3-caracteristica

               5-extrem de caracteristica


Manual pentru scala de strategii terapeutice Vanderbilt

Stephen F. Butler și echipa centrului de cercetare în psihoterapie Universitatea Vanderbilt

Manualul acesta este destinat să însoțească scala de strategii terapeutice Vanderbilt. Scala este menită să fie descriptivă (de exemplu, ce se face) și într-o anumită măsură, evaluativa (de exemplu, cât de bine se face). S-a făcut un efort pentru ca itemii să fie destul de specifici, necesitând un nivel relativ scăzut de deducție. Sarcina evaluatorului este de a căuta dovezi concrete că a avut loc un anumit comportament sau o anumită acțiune a terapeutului. În cazul în care terapeutul nu abordează subiectul descris într-un anumit item (de exemplu, sentimentele) evaluarea segmentului respectiv ar trebui să reflecte acest fapt (de exemplu, deloc caracteristic). Acest lucru nu ar trebui considerat o condamnare a terapeutului, deoarece se recunoaște că acesta poate întreba despre sentimente în următorul segment. Poate fi cel mai bine ca cel care face evaluarea să considere scala strategiilor terapeutice ca fiind o evaluare a „segmentelor” mai degrabă decât a „terapeuților”. Scopul este de a descrie segmentul cât mai exact și mai fiabil posibil.

Unii itemi, meniti să reflecte calitatea interacțiunii terapeutice, nu pot fi făcuți la fel de specifici ca alte elemente. Aceste elemente sunt indicate cu un asterix. Evaluatorul trebuie să încerce să surprindă calitatea prestației terapeutului. Este de la sine înțeles că aceste clasificări implică deseori reacția personală la ședință mai degrabă decât identificarea unor evenimente, acțiuni sau comportamente specifice din partea terapeutului. Capacitatea unui terapeut de a răspunde unui pacient cu acceptare și înțelegere, de exemplu, poate fi reflectată în toate acțiunile sale.

Fiecare item al scalei este evaluat pe o scală de la 1 (deloc caracteristic) la 5 (extrem de caracteristic). Sunt permise evaluari cu jumătate de punct. Deoarece adesea sunt necesare dovezi specifice pentru a acorda o notă mai mare de 1 la un item, este de așteptat să se utilizeze cele mai mici note. În mod similar, ar trebui utilizate și cele mai mari evaluări. Un 5 nu ar trebui să capete semnificația „ mistică” a unui 10 în gimnastica olimpică, unde se așteaptă ca doar una sau doua persoană din lume să performeze perfect. Astfel, deși un anumit segment poate primi, în general, scoruri mici sau mari, ar trebui să se aștepte ca întreaga gamă de scoruri să fie utilizată în toate segmentele și la toți terapeuții.

Pentru fiecare element sunt furnizate orientări de evaluare. Atunci când se iau în considerare aceste orientări, trebuie să se țină seama de câteva aspecte generale. În primul rând, capacitatea oricărui terapeut de a realiza o anumită strategie sau intervenție este limitată în mod inerent de calitatea participării pacientului. Scala strategiilor terapeutice este concepută pentru a evalua performanța terapeutului, dar trebuie recunoscut faptul că acesta nu poate fi în mod realist (sau teoretic) independentă de contribuția pacientului la proces. În ciuda acestei probleme dificile, scala presupune că, în majoritatea cazurilor, ar trebui să existe dovezi ale eforturilor terapeuților de a iniția un proces terapeutic. Astfel, este sarcina terapeutului să întrebe despre sentimente, de exemplu, sau despre relația pacient-terapeut. Nu se poate da vina doar pe un pacient dificil pentru un proces deficitar dacă terapeutul a oferit puține oportunități pentru ca pacientul să se angajeze într-un proces productiv. Un alt aspect care trebuie luat în considerare este că ceea ce deseori separă terapeutul abil de unul nepriceput sunt eforturile de a merge până la capăt cu anumite linii de întrebări. Astfel, dacă un terapeut întreabă un pacient ce simte în acest moment, iar pacientul îi răspunde „nimic”, terapeutul poate fie să ia acest răspuns ca atare, fie să-l urmărească. Acest lucru nu înseamnă că terapeutul îl provoacă sau îl ademenește pe pacient. Dar terapeutul priceput nu renunță neapărat la subiect. O anumită explorare cu tact a experienței pacientului poate fi justificată. Un astfel de follow-up ar putea fi: „ce se întâmplă când te întreb despre sentimente?”. În acest caz, chestionarea  ar putea dezvălui faptul că pacientul nu înțelege ce vrea să spună terapeutul, sau pacientul poate suspecta că terapeutul nu este cu adevărat interesat. Urmărirea abilă ar trebui să fie distinsă de „exagerarea” nedorită. Pentru a obține o notă ridicată la un anumit item, terapeutul ar trebui să încerce cu adevărat să pună în aplicare o strategie fără a renunța prea curând (după un efort prea mic). În această ordine de idei este situația în care un terapeut încearcă în mod clar să implementeze o strategie specifică, dar face acest lucru într-o manieră controlatoare, autoritară, rigidă etc. Atunci când se întâmplă acest lucru, ratingul ar trebui să fie ridicat pentru strategia specifică dar scăzut pentru acei itemi care se referă în mod specific la modul de abordare al terapeutului. O ultimă problemă de evaluare generală ar putea apărea atunci când pacientul inițiază o discuție despre o problemă sau un subiect evaluat la un anumit item, sau atunci când pacientul se angajează într-o discuție extinsă cu o implicare limitată a terapeutului. În aceste cazuri, ratingul ar trebui să reflecte gradul în care terapeutul facilitează explorarea subiectului în cauză. În scopurile prezente, facilitarea se referă la mai mult decât o acceptare pasivă din partea terapeutului. Terapeutul trebuie să încurajeze în mod activ, să îndemne și să lucreze cu pacientul. Dacă aportul terapeutului funcționează pentru a încheia în mod prematur discuția/explorarea unui subiect ridicat de pacient, atunci se acordă nota 1 la itemul respectiv.

Următoarele descrieri ale itemilor au rolul de ghid pentru a face distincții fiabile între comportamentele terapeutului. Atunci când a fost posibil, au fost specificate reguli pentru a ajuta la efectuarea clasificării. Natura complexa a clasificărilor de pe scala strategiilor terapeutice necesită că cel care face evaluarea să își folosească judecata pe baza liniilor directoare furnizate.

 

Stil de interviu psihodinamic

  1. Terapeutul încurajează pacientul să experimenteze și să exprime afecte în cadrul sesiunii. În cazul în care terapeutul nu face nici o investigație cu privire la experiența afectivă a pacientului în timpul segmentului evaluat, acordați nota 1 la acest item. Dacă subiectul sentimentelor este abordat, dar se face în mod provizoriu sau neclar, acordați nota 2 sau 3. Un punctaj mai mare, de 4 sau 5, reflectă eforturi clare din partea terapeutului de a încuraja discuția și împărtășirea sentimentelor. Aceasta include eforturile de a urmări eforturile inițiale de explorare a sentimentelor („când te-am întrebat cum te-a făcut să te simți, ai schimbat subiectul; ce se întâmplă când te întreb despre sentimente?”). Cel mai mare punctaj, de 5, este justificat doar dacă scopul clar al eforturilor terapeutului este de a se concentra pe sentimentele care se manifestă aici și acum. Este posibil ca terapeutul să obțină un punctaj ridicat chiar dacă pacientul nu împărtășește niciodată sentimente, dacă terapeutul face eforturi clare pentru a facilita discuția și/sau experimentarea sentimentelor.
  1. Terapeutul încurajează exprimarea și/sau explorarea de către pacient a sentimentelor în relație cu o altă persoană semnificativă (inclusiv terapeutul). Acest item ce presupune primul item (de exemplu, un scor ridicat la itemul 2 trebuie să fie însoțit de un scor ridicat la itemul 1). Tipurile de comentarii sau întrebări din partea terapeutului ar fi aceleași ca la itemul 1; cu toate acestea, sentimentele în cauză trebuie să fie legate în mod explicit de o altă persoana. Din nou, cel mai mare punctaj, de 5, este rezervat pentru cazurile în care accentul se pune pe sentimentele din aici și acum. Astfel, întrebările despre sentimentele unui pacient legate de eșecul la un examen nu ar fi cotate la acest item, dar discuțiile care implică sentimentele legate de răspunsul părinților la eșec ar fi evaluate aici. De asemenea, sentimentele fata de terapeut sunt evaluate aici, precum și în cadrul itemilor strategiilor specifice TLDP.
  1. Terapeutul încurajează exprimarea și explorarea de către pacient al gândurilor și convingerilor în legătură cu o persoană semnificativă (inclusiv terapeutul). Acest item reflectă importanța înțelegerii perspectivei pacientului, în special în ceea ce privește alte persoane. Instanțele care implică gânduri și credințe despre terapeut sunt, de asemenea, evaluate în cadrul secțiunii strategii specifice TLDP (itemii 13-22). Ratingurile mai mici, cum ar fi 2 sau 3, indică o anumită mențiune a gândurilor și convingerilor, dar cu o explorare/elaborare limitată a acestora. Pentru evaluări mai mari de 3, explorarea/elaborarea gândurilor și convingerilor ar trebui să fie specifică. Adică, terapeutul ar trebui să încerce să îl determine pe pacient să meargă dincolo de descrierea inițială a gândurilor și convingerilor sale despre alte persoane, căutând informații specifice despre natura gândurilor și convingerilor, situațiile în care acestea apar, cu cine, etc. Explorarea sau elaborarea extinsă a gândurilor și convingerilor orientate spre identificarea presupunerilor automate sau inconștiente despre alte persoane merită un 4. Eforturile susținute și concentrate de explorare și elaborarea acestor gânduri și convingeri justifică un 5 (a se vedea și punctul 13).
  1. Terapeutul încearcă în mod activ să implice pacientul într-un efort de colaborare. Acest element este menit să fie o măsură a calității interacțiunii terapeutice. În mod specific, scorurile mai mici, 1 și 2, sugerează că terapeutul subminează în mod activ o alianță de colaborare sau nu reușește să abordeze probleme serioase în atmosfera de colaborare a interacțiunilor. Un punctaj de 3 se acordă atunci când terapeutul nu subminează procesul și nici nu încearcă în mod activ să îmbunătățească colaborarea. Calificative mai mari, 4 si 5, sunt acordate atunci când există acțiuni specifice din partea terapeutului pentru a crea o atmosferă colaborativă. Ar trebui să existe sentimentul că terapeutul și pacientul vor lucra împreună, un „we-ness” care este implicat de comportamentul terapeutului. Un exemplu ar putea fi atunci când un terapeut verifică cu pacientul într-o manieră care să transmită faptul că pacientul este „expertul” în ceea ce privește „potrivirea” adecvata interpretărilor, concluziilor, obiectivelor etc. Distincția dintre 4 și 5 se bazează pe judecata evaluatorului cu privire la măsura eforturilor depuse de terapeut pentru a asigura colaborarea.
  1. Terapeutul răspunde pacientului într-o manieră de acceptare și înțelegere. Acest item reprezinta, de asemenea, evaluarea calității interacțiunii terapeutice. Comportamentele/atitudinile terapeutului care ar putea indica o absență a acceptării și înțelegerii includ: o atitudine de judecată, condescendenta, impolitețe, dezaprobare, inducere a vinovăției, exasperare sau enervare. Un rating de 1 va necesita un exemplu clar de atitudine inadecvată din partea terapeutului. Un 2 va indica faptul că evaluatorul detectează unele dovezi, poate subtile, de lipsă de respect din partea terapeutului. Ratingurile de 3 și 4 sunt considerate a fi gama obișnuită de terapie „ neremarcabilă”. Nota 5 este rezervata pentru exemplele de acceptare/înțelegere excepțională din partea terapeutului. Un astfel de exemplu ar putea avea loc atunci când un pacient se auto-critica pentru un eveniment „teribil sau dezgustător” (de exemplu, relatarea unei experiențe de sex „nesăbuit” sau „iresponsabil”, dând frâu liber unor impulsuri sadice etc). O notă de 5 ar fi acordată în cazul în care terapeutul pare cu adevărat lipsit de judecată și explorează cu blândețe gândurile pacientului, sentimentele, alternativele pentru a face față situațiilor viitoare etc.
  1. Terapeutul încearcă să mențină o linie de anchetă concentrată. Acest element destinat să evalueze gradul în care terapeutul încearcă să exploreze și să elaboreze teme/subiecte într-un manieră organizata. În cazul în care terapeutul introduce subiecte care sunt tangențiale sau care nu au legătură cu procesul terapeutic sau care, în alte moduri, întrerup în mod activ procesul, acest lucru justifică un scor scăzut, cum ar fi 1 sau 2. În cazul în care terapeutul pur și simplu urmează exemplul pacientului, atunci se cuvine un 3. Încercările specifice și active de a crea o ședință concentrată merita cel mai mare punctaj. Astfel de încercări ar putea implica întrebarea cum se leagă un subiect prezent de subiecte anterioare, solicitarea ajutorului pacientului în identificarea și înțelegerea conexiunilor dintre subiecte sau formularea unor declarații rezumative care să sugereze modul în care subiecte care sunt diferite la suprafață ar putea fi legate. În cazul în care încercările terapeutului de a focaliza ședința sunt autoritare și de control, ratingul ar trebui să fie ridicat; modul de focalizare este evaluat la alți itemi (de exemplu, la itemii 4, 5,10 sau 11).
  1. Terapeutul se interesează de semnificațiile personale sau unice ale cuvintelor pacientului. Acest item se limitează la evenimentele în care terapeutul îl întreabă explicit pe pacient ce vrea să spună cu un anumit cuvânt sau o anumită frază și explorează semnificația personală a cuvintelor folosite pentru a descrie experiențele. Calificativele mai mici de 2 sau 3 reflectă întrebări foarte generale cu privire la semnificațiile personale, cu puțin sau deloc follow-up, astfel încât semnificația rămâne vagă. Calificativele mai mari, de 4 sau 5, reflectă atât întrebări specifice cu privire la semnificațiile personale (de exemplu, frecvența) și/sau explorarea semnificației personale, eventual asocierea semnificației cu credințe, sentimente, teme sau modele importante.
  1. Terapeutul răspunde la afirmațiile sau descrierile pacientului căutând detalii concrete. Acest item este menit să măsoare măsura în care terapeutul caută detalii concrete. Pentru a obține un rating peste 1, terapeutul trebuie să-i ceară pacientului să detalieze o afirmație, o convingere, o descriere etc. Ratingurile de 2 reflectă eforturi vagi sau ocazionale din partea terapeutului de a căuta detalii. Exemple de astfel de afirmații ar putea fi: „poți fi mai specific?” sau „ce vrei să spui cu asta?”. Calificative mai mici la acest item ar fi acordate și în cazurile în care terapeutul cere doar detalii despre „fapte”, cum ar fi : „ce vrei să spui? unde locuiați?” sau „în ce an a fost asta? Ce film ai văzut?”. Ratingurile de 3 reflectă o cantitate nesemnificativă sau obișnuită de căutare de detalii din partea terapeutului. Aceasta poate fi situația în care terapeutul solicită detalii, dar nu există prea multe urmăriri, astfel încât experiența pacientului nu este concretă sau precisă. Calificativele mai mari de 4 necesită solicitări explicite de specificări concrete, în special a experiențelor subiective ale pacientului. Cea mai înaltă notă, de 5, este acordată atunci când se caută detalii concrete, comportamentale. În acest caz, scopul ar putea fi crearea unei imagini vizuale în mintea terapeutului cu privire la ceea ce s-a întâmplat și la răspunsul pacientului la ceea ce s-a întâmplat. Dacă pacientul spune: „șeful nu mă place”, terapeutul ar putea răspunde: „ce spune sau ce face șeful tău care te face să crezi asta?”. Sau dacă un pacient a încercat să aranjeze o întâlnire, dar „totul a mers prost”, terapeutul ar putea întreba : „ce anume i-ai spus când ai invitat-o în oraș?”. Ca întotdeauna, cele mai mari aprecieri sunt acordate atunci când astfel de încercări sunt duse până la capăt.
  1. Terapeutul se ocupă de declarații sau evenimente importante. Calificativele trebuie să fie 1 sau 2 dacă evaluatorul consideră că evenimentele sau declarațiile semnificative sunt ignorate în mod rudimentar de către terapeut sau dacă un eveniment deosebit de evident : de exemplu, plânsul, o schimbare extrem de bruscă de subiect) este ignorat. În mod evident, niciun terapeut nu poate profita de toate oportunitățile. Eșecul de a valorifica șansele aparente nu justifica automat scoruri scăzute. Aprecierile pentru acest item ar trebui să fie făcute cu privire la procesul terapeutic din acel moment. Dacă ședința pare să nu ducă nicăieri sau dacă pacientul pare rezistent iar terapeutul rămâne pasiv, neglijând toate oportunitățile, se acordă nota 1. Se acordă o notă de 3 unui segment de discurs în care terapeutul urmează exemplul pacientului și nu există dovezi nici că ratează evenimente importante, nici că se străduiește să exploreze un eveniment (notă: în sesiunile înregistrate video, mulți terapeuți menționează mecanic reacția pacientului la cameră. În sine, un astfel de efort justifică doar nota 3. Un rating mai mic sau mai mare ar fi justificat în funcție de modul în care acesta a fost tratat). Un rating de 4 se acordă atunci când terapeutul încearcă să exploreze o problemă sau un eveniment important. Explorarea deosebit de aprofundată a unui eveniment justifică un 5, mai ales dacă terapeutul încearcă să facă legătura între eveniment și stilul de caracter problematic al pacientului. Uneori, atunci când un terapeut încearcă să exploreze probleme importante, pacientul va nega că problema este importantă. Pentru cele mai înalte calificative, terapeutul nu trebuie să fie descurajat de negarea inițială a pacientului că evenimentul ar putea fi semnificativ. În cazul unei astfel de negari a faptului că un eveniment este important, terapeutul priceput poate alege să exploreze semnificația negării în sine. O astfel de strategie ar primi aici un rating ridicat, chiar dacă subiectul inițial nu este urmărit.
  1. Terapeutul dă dovadă de ascultare receptivă. Ascultarea implică o receptivitate activă la ceea ce pacientul încearcă să comunice. Calificativele 1 sau 2 reflectă prezența unor acțiuni care interferează cu ascultarea receptivă, cum ar fi: întreruperea pacientului; evitarea a ceea ce pacientul încearcă să spună; contrazicerea pacientului; preluarea inițiativei de la pacient prin a-și face propria agendă; să insiste asupra unor puncte care par să nu fie în centrul atenției; să vorbească prea mult; să răspundă la probleme într-o manieră selectivă care limitează posibilitatea de exprimare a pacientului; să pară neinteresant sau să bocească, să se agite, să privească în altă parte etc. O notă de 3 înseamnă că terapeutul pare să urmărească pacientul într-o manieră „ obișnuită” sau neremarcabilă. Acest rating ar putea fi utilizat atunci când terapeutul ascultă foarte pasiv, astfel încât este imposibil de spus dacă terapeutul aude și înțelege sau nu pacientul. La acest item, un terapeut extrem de pasiv nu ar trebui să obțină mai mult de 3. Ratingurile de 4 sau 5 reflectă încercările active de a clarifica ceea ce pacientul încearcă să comunice, cerând detalii și particularități (a se vedea itemii 7,8 și 9) in așa fel încât să fie clar dacă terapeutul aude și încearcă să înțeleagă comunicările pacientului. Calificativele ridicate ar trebui să reflecte, de asemenea, încercările continue de a verifica împreună cu pacientul că ceea ce a auzit terapeutul este ceea ce pacientul a vrut să comunice (auto-corectare: de exemplu, un terapeut poate spune: „ceea ce aud că spui este...”).
  1. Terapeutul pare să mențină o poziție optimă de participant-observator. Calificativele 1 și 2 sunt acordate atunci când terapeutul pare să nu fie conștient de modul în care propriul comportament afectează pacientul. Când se întâmplă acest lucru, cel care face evaluarea poate începe să simtă că terapeutul este în „coluziune” cu pacientul sau terapeutul poate părea prea distant și/sau prea implicat. Exemple de a fi prea distant includ acele segmente în care terapeutul pare neimplicat, rece, distant sau detașat. Acest lucru se poate manifesta printr-un nivel scăzut de activitate (a se vedea, de asemenea, punctul 10), o aparentă indiferență (a se vedea, de asemenea, punctul 5), sau un stil excesiv de intelectualizat. Exemple de implicare excesivă includ acele segmente în care terapeutul se implică în lupte pentru putere cu pacientul, răspunde într-un mod complementar la comunicări ostile sau provocatoare sau reacționează excesiv la suferința pacientului devenind supărat, excesiv de liniștitor etc. Un segment este evaluat cu 3 dacă implicarea terapeutului pare mai mult sau mai puțin adecvată, dar nu există nici un efort de a utiliza observațiile privind interacțiunea lor. Calificativele mai mari, de 4 și 5, sunt acordate acelor segmente în care terapeutul trece efectiv de la participarea la relația cu pacientul la observarea acesteia. Astfel, ratingurile foarte mari vor implica aproape întotdeauna comentarii directe asupra relației, cele mai mari ratinguri fiind rezervate comentariilor care se referă la aici și acum. Astfel, terapeutul ar putea spune ceva de genul: „se pare că ne certăm chiar acum; mă întreb cum s-a dezvoltat asta” sau „ai menționat că urăști când soțul tău te ceartă, iar eu mă întrebam dacă comentariul meu de adineauri s-a simțit ca o mustrare”.
  1. Terapeutul folosește întrebări deschise. Evaluările acestui item sunt menite să măsoare în ce măsură modul de investigare al terapeutului este caracterizat în principal de întrebări deschise. Segmentele în care terapeutul pune rar întrebări, dar tinde să „interpreteze" sau să facă „declarații” sunt cotate cu 1. Un punctaj de 2 indică faptul că există un oarecare efort de a pune întrebări, dar se observă o tendință de a face „declarații”, mai degrabă decât întrebări. Un scor de 3 sugerează că terapeutul pune de obicei întrebări, dar ocazional pare să facă declarații care influențează în mod negativ capacitatea sau dorința pacienților de a-și comunica experiența. O situație care se observă uneori este un fel de compromis între o pronunțare și o întrebare, în care o observație sau o interpretare se încheie pe un ton de întrebare (”deci, vă simțiți detașat?”). Deși astfel de întrebări pot fi folosite cu îndemânare, acestea nu sunt considerate întrebări deschise, deoarece tind să tragă la un răspuns de tip da/nu. Evaluatorul trebuie să decidă dacă acest stil de chestionare este exagerat și limitează exprimarea pacientului (punctaj 1) sau dacă o astfel de convenție este utilizată cu moderație (punctaj 3 sau 4). Un punctaj de 4 indică faptul că modul predominant de interogare este reprezentat de întrebări deschise, dar există și întrebări care, aparent, limitează „setul de răspunsuri” al pacientului. Acest lucru se observă adesea atunci când un terapeut pare să dea pacientului un test cu alegere multiplă („sunteți supărat sau trist?”). Cel mai mare punctaj, de 5, este acordat atunci când modul preponderent de interogare al terapeutului este reprezentat de întrebări deschise și acesta pune doar rareori întrebări restrictive. Trebuie remarcat faptul că pentru unii pacienți este foarte potrivit să se ofere alternative și/sau vocabular pentru a-și descrie experiența atunci când a face acest lucru este o practică nouă și nefamiliară pentru ei. Cu toate acestea, terapeutul priceput minimalizează acest lucru și, atunci când sunt adresate astfel de întrebări, terapeutul priceput merge mai departe pentru a verifica în ce măsură cuvintele folosite transmit cu acuratețe experiența pacientului.

Strategii specifice TLDP

  1. Terapeutul abordează în mod specific tranzacțiile din relația pacient-terapeut. Mai mult decât alți itemi, acest item este un item de frecvență. Acest lucru înseamnă că, dacă nu se discută despre relația pacient-terapeut atunci calificați un 1. În cazul în care există o scurtă mențiune a relației din partea terapeutului, dar nu există nici o urmărire din partea pacientului sau a terapeutului, acordați nota 2. O discuție moderată despre relație aduce nota 3, și așa mai departe până la 4 și 5. Acesta nu este un item de calitate. Scopul său principal este de a reflecta gradul în care discuția din segmentul evaluat se concentrează pe relația pacient-terapeut. Acest lucru se va întâmpla deloc, puțin, ceva, mult sau foarte mult.
  1. Terapeutul încurajează pacientul să exploreze sentimentele și gândurile despre terapeut sau despre relația terapeutică. Acest item evaluează măsura în care terapeutul încearcă să exploreze sentimentele, gândurile, fanteziile și rezistențele pacientului care apar cu privire la terapeut sau la relația terapeutică. În cazul în care terapeutul nu se interesează de experiența pacientului cu privire la terapeut sau la situația terapeutică, se acordă nota 1. Explorările timide sau limitate ale experienței pacientului cu privire la aceasta justifică nota 2 sau 3. Ratingurile mai mari, de 4 sau 5, necesită prezența unei anchete extinse și a unei urmăriri, evidențiind o intenție neechivocă din partea terapeutului de a înțelege experiența pacientului cu privire la terapeut sau la situația terapeutică. Acest item solicită în mod specific evaluări ale gradului de efort al terapeutului în această direcție. Un terapeut care pare că „exagerează” ar putea obține o notă mare la acest item, dar note mai mici la item precum 10 sau 11.
  1. Terapeutul încurajează pacientul să discute despre cum s-ar putea simți sau gândi despre pacient. Acest item se referă la măsura în care terapeutul încearcă să înțeleagă „care ar putea fi experiența pacientului cu privire la intențiile, atitudinile sau sentimentele mele față de el sau ea?”. Dacă nu există nici o investigație cu privire la gânduri ale pacientului despre modul în care terapeutul  ar putea răspunde pacientului, atunci acordați un punctaj de 1. Explorările timide sau limitate ale ipotezelor pacientului cu privire la răspunsul terapeutului față de el sau ea justifică un punctaj de 2 sau 3. Explorarea extensivă și urmărirea acestei linii de ancheta ar trebui să primească punctajele mai mari, de 4 și 5. Din nou, acest item reflectă doar concentrarea terapeutului asupra elaborării viziunii pacientului asupra terapeutului (preocupările legate de „exagerare” etc. sunt evaluate în altă parte; a se vedea itemii 10 și 11).
  1. Terapeutul folosește propriile reacții la un aspect al comportamentului pentru a clarifica comunicările sau ghidează explorarea posibilelor distorsiuni în percepțiile pacientului cu privire la reacțiile, intențiile etc ale celorlalți. Dacă nu există nici o discuție despre reacțiile personale ale terapeutului sau dacă reacțiile personale sunt pur și simplu auto-dezvăluiri, atunci acordați nota 1. Pentru a acorda o notă mai mare de 1 la acest item este nevoie de dovezi că terapeutul își folosește propriile reacții pentru (a) a clarifica comunicarea („se pare că ați înțeles ceea ce am spus ca fiind o critică, deși nu acesta a fost intenția mea”) sau (b) pentru a ghida discuția despre tiparele dezadaptative ale pacientului („chiar acum am observat că încercam să mă justific. Ți se pare că și alții încearcă să se justifice în fața ta?”). Utilizarea moderat de abila a acestei strategii, 2 sau 3, poate implica discuții ușor greoaie, neclare sau ezitante despre reacțiile personale, de asemenea, este posibil că în timp ce încearcă această strategie, un terapeut începător să pară că dă vina pe pacient. Efortul trebuie evaluat la acest item; „blamarea” trebuie apoi înregistrata la itemul 5. Nota mai mare, 4, ar trebui acordată atunci când terapeutul folosește reacțiile personale într-un mod adecvat. Calificativul cel mai mare, de 5, se acordă atunci când există o încercare a terapeutului de a lega propria reacții de tiparele pacientului în alte contexte interpersonale în timpul segmentului.
  1. Terapeutul caută să exploreze tiparele care ar putea constitui o adaptare maladaptativă ciclică a tiparului pozitiv în relațiile interpersonale ale pacientului. Se justifica un rating de 1 în cazul în care terapeutul nu are nici o încercare de a căuta modele. Acest lucru ar putea apărea atunci când terapeutul pare să încerce să îl „sprijine” pe pacient, să îi ofere pacientului „feedback” sau „sfaturi”, sau terapeutul poate pur și simplu fi angajat să îl asculte în liniște. Rating de 2 ar putea fi indicat atunci când terapeutul face unele comentarii sau pune întrebări care sugerează eforturi vagi sau timide de a elabora și de a explora modele generale în interacțiunile pacientului. Terapeutul, poate sugera: „aveți dificultăți în a avea încredere în bărbați”, dar această temă este apoi abandonată. Pentru un rating mai mare de 2, trebuie să existe dovezi că terapeutul încearcă să „pună ceva cap la cap”. Un 3 indică faptul că terapeutul urmărește în mod activ generalizările materialului interpersonal al pacientului și poate lega diferite relații (nu neapărat cu terapeutul; a se vedea itemul 19) care au un tipar comun. Pentru a acorda o notă mai mare de 3, ar trebui să existe unele dovezi că terapeutul sugerează o succesiune de evenimente într-o manieră legată cauzal. Astfel evaluatorul ar trebui să caute cazurile în care terapeutul spune ceva de genul: „se pare că atunci când faci x, alte persoane tind să facă y”. Un 4 este indicat dacă eforturile terapeutului de a identifica un tipar par să utilizeze categoriile stipulate de procedura CMP (Cyclic maladaptativ pattern) ,de exemplu acte ale sinelui,așteptări ale celorlalți, acte ale altora, introspecție. Cea mai mare notă, de 5, este rezervata acelor segmente în care terapeutul utilizează în mod clar categoriile CMP și cadru ciclic pentru a explora sau elabora o temă. Astfel, dacă un pacient descrie ceva ce ar putea fi un „ act de sine” un rating ridicat ar fi acordat dacă terapeutul răspunde cu ceva de genul: „cum vă așteptați ca ceilalți să reacționeze când faceți asta?”. Un rating ridicat nu trebuie, totuși, să implice neapărat un întreg CMP. Nu contează dacă modelele discutate îl implică pe terapeut (a se vedea punctul 19).
  1. Terapeutul întreabă despre introiectul pacientului (cum se simte și cum se tratează pacientul pe sine însuși). Se acordă nota 1 atunci când terapeutul nu face nici o anchetă specifică despre experiența pacientului cu privire la el însuși. Orice întrebare referitoare la modul în care pacientul se simte, gândește sau se tratează pe sine însuși justifică un rating mai mare de 1. Un exemplu la limită ar putea fi: „cum te simți când faci asta?”. O interogare care se concentrează pe ceea ce simte persoana fata de altcineva („mă simt furios pe ea”) nu este un exemplu de introiectare. Dacă, pe de altă parte, accentul este pus pe ceea ce simte pacientul față de el însuși („mi-a fost rușine de mine însumi pentru că am făcut asta”) atunci acest item este evaluat. (Nota: o întrebare mai bună ar fi: „cum te simți față de tine însuți când faci asta?”). Ratingurile mai mici de 2 sau 3 indică faptul că s-a făcut o anchetă relevantă, dar există mai puține sau nici o încercare de a urmări, de a obține mai multe detalii sau de a lega introiecția de un tipar mai larg (adică CMP). Tentativele de follow-up, de a clarifica sau de a relaționa introiectul cu modele interpersonale justifică evaluări mai mari, de 4 sau 5. (Notă: în acest caz din urmă, a se vedea itemul 17).
  1. Terapeutul leagă un model recurent de comportament sau un conflict interpersonal de tranzacțiile dintre pacient și terapeut. Segmentul este evaluat cu 1 dacă nu există nici o legătură în nici una dintre direcții (de exemplu, în terapie sau alte relații). Se acordă nota 2 dacă legătura este vagă sau oferită cu titlu provizoriu, aparent implicită în discuție sau neclară în alt mod. Se acordă un punctaj de 3 atunci când terapeutul face o interpretare clară a legăturii, dar nu există nici o discuție ulterioară sau elaborare. Scorurile de 4 și 5 diferențiază gradele de urmărire și discuție. O cantitate moderată de discuție și elaborare merită un 4. O discuție mai amplă, în special o discuție care leagă legătură de materialul CMP în mod clar, primește nota 5. Rețineți că discuția despre o legătură trebuie să fie explicită pentru a primi o notă mai mare de 2, iar legătura poate fi făcută în ambele direcții. Atunci când o legătură este notată, se notează și nota de la punctul 13.
  1. Terapeutul abordează obstacolele (de exemplu, tăcerile, venirea cu întârziere, evitarile, evitarea subiectelor semnificative) care ar putea influența procesul terapeutic. Decizia pentru acest item este dacă terapeutul abordează sau nu o rezistență sau un obstacol în calea procesului terapeutic. În general, astfel de obstacole reprezintă materialul de conținut al terapiei și include orice activitate din partea pacientului care împiedică un proces productiv pe durata ședinței. Astfel, un obstacol poate fi incapacitatea pacientului de a se gândi la ceva de spus, incapacitatea de a avea încredere în terapeut, faptul că vine cu întârziere etc. Evaluarea acestui item nu implică decizii privind oportunitatea, momentul sau modalitatea evidențiată în această strategie. În cazul în care terapeutul nu abordează nici un impediment sau potențial impediment în calea unui proces deschis, colaborativ și productiv, atunci acordați nota 1. Dacă terapeutul menționează în treacăt un anumit obstacol, dar nu îl explorează, acordați un punctaj 2. Un exemplu ar fi atunci când un terapeut notează că pacientul întârzie 15 minute, dar trece imediat la discutarea altui conținut; sau dacă pacientul nu se poate gândi la nimic de spus, iar terapeutul oferă un subiect: „ei bine, hai să vorbim despre mama dumneavoastră”. Un 3 implică mai mult decât menționarea în treacăt a unui obstacol dar elaborarea este vagă, ezitantă sau se renunță rapid. Un rating de 4 se face atunci când terapeutul încearcă să exploreze posibilele motive, insecurități, sentimente sau alte semnificații ale obstacolelor. Se acordă un calificativ de 5 atunci când obstacolul pare să fi fost discutat și înțeles în mod adecvat. Chiar dacă pacientul este rezistent, terapeutul poate merita un 5 prin explorarea dificultăților pacientului în discutarea obstacolului (de exemplu, „se pare că ne e greu să discutăm despre faptul că ai lipsit la ultima ședință fără să anulezi. Ce părere ai despre acest tip de discuție?”).
  1. Terapeutul discută un aspect legat de natura limitată în timp a TLDP sau terminare. Pentru că acest item să fie evaluat trebuie să se respecte o discuție explicită despre despărțirea de terapeut sau încheierea acestui proces. Dacă nu există nicio discuție despre aceste aspecte în timpul segmentului evaluat, acordați nota 1. Sau dacă pacientul menționează întâmplător numărul de ședințe rămase iar terapeutul orientează imediat conversația în alte direcții, acordați nota 1. Dacă subiectul este menționat de terapeut dar nu se încearcă o urmărire sau elaborare, acordați nota 2. Dacă terapeutul ar menționa că au mai rămas doar un număr de x ședințe sau ar spune „suntem cam la mijlocul terapiei noastre”, dar nu face nici un efort de a elabora mai mult despre sentimente, reacții etc se acordă, de asemenea, nota 2. Se acordă nota 3 dacă se discută într-o oarecare măsură subiectul terminării, dar terapeutul pare vag, ezitant sau neclar. Scorurile mai mari, de 4 si 5, diferențiază gradele de explorare și elaborare a reacțiilor pacientului la terminarea contractului sau la ideea de terminare. Ca de obicei, este important gradul în care terapeutul se implică pe acest subiect dificil. Deoarece mulți pacienți neagă importanța terminării, un terapeut care pare incapabil să urmărească acest subiect poate primi un scor de 3 sau 4. Dacă terapeutul continuă să pună la îndoială reacțiile pacientului la alte determinări, decese etc, acest lucru ar putea justifica un 4 sau 5.
  1. Terapeutul oferă pacientului posibilitatea de a avea o experiență noua lui însuși și/sau terapeutului relevanta pentru tiparul maladaptativ ciclic particular al pacientului. Acest item este menit să măsoare calitatea intervențiilor terapeutului care sunt concepute pentru a submina CMP-ul pacientului. Terapeutul nu ar trebui să se concentreze pe o reacție forțată sau neautentică concepută pentru a fi opusă celei așteptate de obicei de la ceilalți (de exemplu, să fie demonstrativ dacă ceilalți sunt distanți), ci mai degrabă să sublinieze acele comportamente specifice din postura sa terapeutică care ar fi cele mai terapeutice pentru un pacient particular (adică acele comportamente sau atitudini care ar contracara cel mai mult tiparul ciclic dezadaptativ al pacientului). Comportamentele/atitudinile terapeutului care ar putea justifica un 1 ar fi cele care indică o conlucrare activă cu CMP al pacientului, răspunzând într-un mod complementar la împingerile și atracțiile din partea pacientului. De exemplu, un terapeut laudă un pacient pentru anumite comportamente atunci când CMP-ul acestuia implică faptul că acesta simte că trebuie să facă pe plac pentru a fi acceptat. Se acordă o notă de 2 dacă terapeutul nu se folosește de oportunitățile de a relaționa într-o manieră noua, dar nu colaborează la un reenactment. De exemplu, cu un pacient care lucrează pe probleme legate de faptul că a fost ignorat, terapeutul ascultă materialul clinic, dar nu urmărește ca pacientul să nu menționeze întârzierea terapeutului. Un rating de 3 indică includerea unei experiențe noi. De exemplu, atunci când un pacient cu un stil iresponsabil îl informează pe terapeut că va lipsi de la ședința de săptămâna viitoare, terapeutul alege să se concentreze pe faptul că pacientul a anunțat în avans, mai degrabă decât pe lipsa de prezență. Calificative mai mari, de 4 și 5, sunt acordate acelor segmente în care terapeutul e capabil să profite de oportunitatea de a extinde sau de a aprofunda experiențele care sunt concepute pentru a submina CMP-ul pacientului. Aici terapeutul face eforturi clare și/sau repetate pentru a promova o astfel de învățare experiențială (de exemplu, facilitând noi comportamente pe care pacientul le consideră „riscante”).

 

 XXXXX

Traducere
RITA TEODORU