Moștenirea lui Freud

Freud a fost, la origine, promotorul terapiilor scurte. Hipnoza a fost modul preferat de tratament, începând cu tratamentul aplicat de Breuer Annei O. (Freud 1955). Ulterior, observând că nu toți pacienții puteau fi hipnotizați, Freud a dezvoltat metoda “cathartică”, în care pacientul se întindea pe canapea și, adesea cu ajutorul unei presiuni ușoare pe frunte și a îndemnului activ al terapeutului, erau reamintite amintiri și sentimente „uitate”. Aceste tehnici aveau să devină precursoarele psihanalizei. Dealtfel, aceste tratamente timpurii și experimentale erau scurte și axate pe simptome și se bazau în mare măsură pe intervenția activă a terapeutului. Din acest punct de vedere, ele erau foarte asemănătoare cu terapiile focale moderne, în care concizia, activitatea terapeutică și un punct central de organizare sunt teme centrale.

Transferul a devenit trăsătura centrală a tratamentului abia mult mai târziu, deși chiar și în această perioadă Breuer și Freud au recunoscut că „materialul poate fi considerat fie în transfer, fie în amintirile din trecut” (Flegenheimer 1982, p. 22, italicele autorului).

Otto Rank și traumatismul nașterii

Rank, subliniind trauma nașterii biologice, a atras atenția asupra acestui eveniment ca o metaforă pentru separare, individuație și dezvoltare pentru toți indivizii. Mai degrabă decât să vadă anxietatea ca pe o consecință a luptei individului de a-și stăpâni impulsurile, mai ales cele sexuale și agresive, Rank a văzut-o ca pe un răspuns la o ”frică primară, care se manifestă acum ca o frică de viață, altădată ca o frică de moarte” (Rank 1929, p. 123). Implicit, în viziunea și credința sa, terapia, ca și viața, ar trebui să se încheie într-o zi și în fiecare oră terapeutică vor fi vizibile probleme de separare și individuație. Rank vedea pacientul ca fiind într-o relație (cu terapeutul) care trebuie să se termine într-o zi, iar acceptarea acestui lucru a devenit ingredientul central al oricărei terapii de succes. Pacientul a fost încurajat să se individueze și să se separe de procesul terapeutic.

Rank a pledat pentru:

• Accent pe experiențele și relațiile
• Accent pe transfer, în special în legătură cu atașamentul primar față de mamă, mai degrabă decât pe orice manifestare sexuală sau agresivă a „pulsiunilor sau instinctelor”.
• Stabilirea unei date de încheiere a
• Explorarea deschisă a sentimentelor și gândurilor - și a rezistențelor lor clinice - în legătură cu diada terapeutică.

Sandor Ferenczi, reciprocitatea și teoria traumei

Ferenczi, ca și colaboratorul său timpuriu Rank (Ferenczi și Rank 1925), era preocupat de pasivitatea terapeutică în creștere, de intelectualizare (teama că psihanaliza devenea o disciplină academică și pedagogică) și de lipsa tot mai mare a oricărui contact afectiv între pacient și terapeut.

Ferenczi a început să experimenteze o abordare mai activă. El a pus un accent mai mare pe emoție, decât pe interpretare. Ferenczi a încercat să sublinieze importanța procesului (adică a relației terapeutice), mai degrabă decât a înțelegerii, în terapie și a vrut să stabilească o nouă relație terapeutică de cooperare și, astfel, să își investească pacienții cu putere. Sandor Ferenczi și Școala din Budapesta sunt acum recunoscute pentru introducerea unor schimbări tehnice majore care au dat naștere la intervenții mai active, subliniind ceea ce se consideră acum a fi intervenții

„relaționale”. Ferenczi s-a îndepărtat de Freud prin concentrarea asupra interacțiunilor dintre pacient și terapeut.

Alfred Adler

Deși Adler a fost unul dintre primii analiști care a plasat individul într-un context social și relațional, tehnicile sale terapeutice sunt cele care ne interesează. Adler l-a ajutat pe pacient să înțeleagă și să recunoască „credințele greșite”, care nu se aflau neapărat pe tărâmul conștiinței. Pacientul a avut „curajul” de a face acest lucru ca urmare a relației sale cu terapeutul. Abordarea lui Adler a luat forma unor „discuții” în jurul concepțiilor greșite ale pacientului și a modului în care acestea îi inluențau viața. Tehnica sa terapeutică, deși empatică și intuitivă, includea, de asemenea, „presupuneri”, care erau sugestii și ipoteze provizorii care puteau fi confirmate, infirmate sau modificate de materialul ulterior. El era, de asemenea, atent la aspectul fizic, la maniere, la postură și la simptom pentru a oferi indicii cu privire la convingerile defectuoase dezadaptative care îi provocau dificultăți pacientului. După cum vom vedea, acestea sunt teme care revin în terapiile contemporane de scurtă durată.

Alexander și French

Franz Alexander și Thomas Morton French (1892 – 1976) au introdus în 1946 ideea „experienței emoționale corective”. Cei doi au considerat activitatea lor ca fiind o extensie a modelelor mai relaționale ale lui Ferenczi și Rank. Ceea ce era mutativ în terapie, credeau ei, era experiența emoțională a pacientului, mai degrabă decât interpretarea corectă. Terapia trebuia să fie o experiență emoțională intensă și scurtă.

„Experiența emoțională corectivă”, așa cum a devenit cunoscută, se baza pe o nouă experiență a unui vechi conflict. Ceea ce era necesar era „principiul flexibilității”. Alexander credea că terapeuții aveau tendința de a-și selecta pacienții în funcție de tehnica sau de baza lor teoretică și că puțini au încercat „să adapteze procedura la diversitatea cazurilor pe care le întâlniseră” (Barton 1971, pp. 28-41). În consecință, el a pledat pentru principiul flexibilității clinice pentru a se asigura că terapeutul - sau terapia - poate adapta tehnica la nevoile pacientului și nu invers. Alexander poate fi văzut acum ca un precursor al accentului actual pus mai mult pe aspectele relaționale ale psihoterapiei, decât pe interpretare.

Lucrările lui Alexander, împreună cu cele ale lui Ferenczi și Rank, nu numai că au oferit un plan coerent pentru modul în care conceptele psihanalitice ar putea fi utilizate în terapii mai scurte, dar au prezis, de asemenea, o trecere de la modelul unu la unu, structural-pulsional, instincte, apărare, la teoria modernă a relațiilor de obiect, care recunoștea o relație terapeutică în care ambele părți relaționau și se influențau reciproc în mod constant. Relația terapeutică devenea acum caracteristica centrală a îmbunătățirii sau schimbării terapeutice, și nu mai era doar un ecran alb pentru proiecția fantasmelor pacientului. Cu toate acestea, la vremea lor, tratamentele scurte și exponenții lor au fost grav atacați de către instituția psihanalitică și au suferit o perioadă de neglijare adesea malignă. Psihanaliza a crezut - și unii ar spune că ea continuă să creadă – că noțiunile de concizie și relație sunt incompatibile.

Lucrările lui Alexander și French pot fi considerate ca fiind o legătură între tratamentele psihodinamice timpurii și abordările moderne limitate în timp. Deosebit de importante sunt:

• Conceptul de flexibilitate terapeutică.
• Necesitatea unei evaluări și a stabilirii obiectivelor
• Importanța obiectivelor focale care implică o oarecare neglijare benignă a altor materiale
• „Manipularea” intervalelor dintre ședințe, care este anterioară importanței pe care terapeuții moderni de psihoterapie scurtă o acordă „cadrului terapeutic”.
• Acceptarea timpurie de către Alexander și French, printre alții, a faptului că semnificația cadrului temporal trebuie recunoscută și introdusă în procesul de
• Considerarea transferului ca fiind non-nevrotic și importanța ecuației relație terapeutică - real - prezent. Acest lucru a servit la diminuarea elementelor „iraționale” ale transferului și a subliniat orientarea spre realitate a tratamentului.
• Necesitatea eclectismului terapeutic în funcție de nevoile pacientului.
• Utilizarea prezentului ca o legătură cu trecutul, mai degrabă decât ca o consecință a acestuia.
• Importanța acordată influenței, activității și direcției.
• Sugestia că terapeutul ar putea fi transformat dintr-un ascultător pasiv într-un participant activ și/sau observator.

Michael Balint

Alice și Michael Balint, discipolii lui Ferenczi, s-au mutat din Ungaria in Anglia, la Londra și au avut un impact profund asupra perspectivei Școlii Independente Britanice de Relații de Obiect, în special asupra lui Winnicott, Malan și Bowlby. Stilurile terapeutice ale lui Balint și Winnicott oferă legăturile conceptuale dintre teoria relațiilor de obiect și teoria atașamentului a lui Bowlby (Fig. 1).

La clinica Tavistock din Londra, Balint l-a influențat și a lucrat îndeaproape cu David Malan. Acesta, prin introducerea unei concentrări și a unei atenții dinamice asupra interpretărilor transferului, poate fi privit ca unul dintre părinții fondatori ai abordărilor moderne dinamice pe termen scurt. Munca lui Michael Balint și David Malan marchează un punct critic în apariția psihoterapiei dinamice pe termen scurt.

Fig. 1 Contribuții majore la dezvoltarea STPP

Lui Balint îi atribuim conceptul de „psihoterapie focală”. Abordarea sa, deși adânc înrădăcinată în ideile freudiene despre pulsiuni și apărare, conține și o perspectivă interpersonală revoluționară. Balint mută atenția pe concentrarea asupra dimensiunilor interpersonale ale comportamentului de boală și a interacțiunilor care rezultă între pacient și medic. Pacientul și medicul co-construiesc boala. Balint, ca și Winnicott, era intens conștient de dimensiunile nonverbale și relaționale și de faptul că modul de relaționare ar putea fi terapeutic.

Încercările inițiale ale lui Balint în ceea ce privește terapia focală au eșuat, poate nu surprinzător, din cauza cunoscutei îngrijorări a colegilor săi cu privire la faptul că noile tehnici și metode ar putea contesta și pune în pericol psihanaliza pură. Cu toate acestea, Balint a perseverat și a fost înființat un atelier de terapie focală la Clinica Tavistock, din care Balint și colegii săi (Ornstein și Enid Balint) au redactat un singur studiu de caz – un anume domn Baker, care prezenta gelozie paranoidă episodică. Primordială era considerarea tratamentului ca fiind un proces între două persoane.

În relatarea tratamentului domnului Baker, atelierul a fost un pionierat în utilizarea unui formular de evaluare, care a pus accentul pe calitatea specifică a relației medic- pacient, pe trăsăturile proeminente (adică momentele importante) ale interviului inițial și pe importanța de a avea obiective focale. Faptul de a avea un scop focal bine definit a adus în discuție problema atenției selective și a neglijenței selective, în special în legătură cu interpretările.

„Atelierul focal” a dus la primele încercări de a defini criteriile pentru cei care pot beneficia de terapii mai scurte. Acestea au inclus:

• dorința/capacitatea de explorare a sentimentelor;
• dorința de a lucra în cadrul unei relații terapeutice bazate pe interpretare;
• capacitatea terapeutului de a înțelege pacientul în termeni dinamici;
• capacitatea terapeutului de a formula un fel de plan de tratament circumscris (Malan 1963).

Activitatea lui Michael Balint și a colegilor săi a fost cea care a dus la redescoperirea terapiilor limitate în timp.

David Malan și triunghiul insight-ului

David Malan a lucrat cu Michael Balint în cadrul atelierului de lucru focal de la Clinica Tavistock. Pentru Malan, interpretarea a dominat abordarea terapeutică până la întâlnirea sa cu Davanloo. În 1963, Malan a publicat prima sa carte despre psihoterapia focală. El și-a numit abordarea „psihoterapie scurtă” și a subliniat importanța interpretării transferului.

Malan a descoperit că este posibil să se facă interpretări radicale ale transferului si că acest lucru a fost asociat cu rezultate mai bune. El a folosit paralelele dintre relațiile trecute ale pacientului, relațiile actuale și relația de transfer. El s-a referit la asta drept „triunghiul conflictului”. Accentul pe un singur conflict a diferențiat psihoterapia scurtă de psihanaliza clasică.

Malan a folosit diagrame de triunghiuri pentru a conceptualiza sistematic unele dintre activitățile cheie necesare terapeutului în psihoterapia psihodinamică. Originile acestei abordări sunt derivate din conceptul de „lucrare prin”. „Lucrarea” se referă la interpretări repetate pentru a promova înțelegerea.

Karl Menninger a descris „triunghiul insight-ului” ca pe un cadru de lucru. Aceasta implică identificarea tiparelor de transfer și relaționarea acestora cu modelele din relațiile curente și de dezvoltare. Malan a elaborat aceste idei și a dat denumirea de „triunghiul persoanei” (Fig. 2).

Primul colț al triunghiului reprezintă relațiile din prezent, al doilea colț reprezintă relațiile din trecut, iar al treilea colț reprezintă transferul. Reprezentarea triunghiulară întărește ideea că același model de relație poate fi evident în relațiile trecute, prezente și terapeutice

În cadrul interviului inițial, s-a căutat o focalizare și s-a făcut o încercare de interpretare. Aceasta a măsurat gradul inițial de adecvare a pacientului pentru terapia de scurtă durata și a devenit piatra de temelie a procesului de evaluare. Focusul tindea să fie relativ îngust și definit de terapeut.

Henry Ezriel

Henry Ezriel (1910 -1988), un psihoterapeut de grup care lucra și la clinica Tavistock din Londra, a dezvoltat și structurat în continuare utilizarea interpretărilor transferului. El s-a concentrat pe relația terapeut-pacient. El a descris nevoia pacientului de a relaționa cu terapeutul într-un mod special pe care l-a numit „relația necesară”. El a identificat, de asemenea, „relația evitată”, care era un tip de relație pe care pacientul dorea inconștient să o evite. Această relație temută se baza pe așteptarea inconștientă că ar putea duce la un rezultat „catastrofal”. Rezultatul temut sau dezastruos este rezultatul cedării în fața dorinței de a intra în relația evitată.

Ezriel a făcut un salt conceptual uriaș care prezice întreaga mișcare relațională în psihoterapia psihodinamică. El a recunoscut că, deși modelele de transfer sunt derivate din relațiile trecute, ele sunt operative în momentul prezent, aici și acum.

Malan și-a bazat triunghiul conflictului pe idei similare (Fig. 3). Relația cerută a lui Ezriel este echivalentă cu apărările lui Malan, relația evitată cu dorința și anxietatea față de rezultatul temut.

După ce a studiat metodele și rezultatele lui Davanloo, Malan a ajuns la convingerea că a face față emoțiilor era mai important decât a face interpretări. Strategia în terapie devine acum ajungerea la sentimente și facilitarea experienței profunde de către pacient a acestor emoții.

Formularea focusului de către terapeut se făcea pe baza triunghiului insight-ului. S- a urmărit asigurarea că focusul este acceptabil pentru pacient.

A fost apoi indicată psihoterapia intensivă scurtă, cu condiția ca următorii factori să nu fie evidențiați:

• Predicția (din partea terapeutului) că problemele erau prea dificile, complexe sau adânc înrădăcinate.
• Dependență severă și alte manifestări de transfer
• Decompensare depresivă sau psihotică.
• Tendințe
• Acting-out

Malan a considerat că limitele de timp conferă terapiei un început, un mijloc și un sfârșit bine definit - precum începutul, mijlocul și sfârșitul jocului de șah - și ajută la concentrarea atât a materialului pacientului, cât și a muncii terapeutului, și împiedică ca terapia să devină difuză, fără scop și în derivă, către o implicare pe termen lung. Aceasta permite ca perspectiva încheierii să fie adusă în mod natural pe măsură ce se apropie momentul pentru aceasta; și adesea acest lucru permite ca o terapie care era în pericol de a deveni difuză să redevină clară și focalizată. Faptul de a fi sub sentința de încheiere concentrează în mod minunat materialul. (Groves, 1996, p. 391).

Munca lui Malan, în special în domeniul triunghiurilor terapeutice și al utilizării transferului, a ajuns să semene cu "psihoterapia dinamică intensivă de scurtă durată" a lui Habib Davanloo.

Sensul timpului: James Mann

James Mann a fost unul dintre puținii autori care s-au confruntat cu componentele nedeclarate și implicite în cadrul terapiilor psihodinamice pe termen scurt, respectiv cu conceptul și sensul timpului. El a lucrat la Boston University School of Medicine and Medical Center. În 1964, confruntat cu liste lungi de așteptare și cerințe grele pentru serviciile oferite, Mann a introdus o metodă de psihoterapie limitată în timp.

El a implementat o politică generală în cadrul clinicii sale, conform căreia tuturor pacienților li se vor oferi 12 ore de tratament.

El a folosit o abordare a conflictului focal identificând o problemă recurentă care a dus la funcționarea dezadaptativă. Pentru a sublinia importanța timpului în demersul său, pacientului i s-au comunicat orele pentru fiecare programare precum și data exactă a celei de-a 12-a și ultime ședințe. Acest lucru a avut ca scop prevenirea pacientului de a evita gândurile despre încheierea terapiei și anxietatea de separare asociată acesteia. Mann a descris abordarea sa ca fiind concepută pentru a depăși dorința inconștientă de atemporalitate experimentată în copilărie în relația cu mama.

Crize emoționale și durere/jale: Erich Lindemann, Peter Sifneos și Habib Davanloo

Mai puțin discutat astăzi este impactul foarte semnificativ pe care Erich Lindemann l-a avut asupra practicii curente a psihoterapiilor dinamice de scurtă durată, prin intermediul a doi dintre rezidenții săi de psihiatrie, Peter Sifneos și Habib Davanloo.

Erich Lindemann a dezvoltat o abordare terapeutică rapidă a persoanelor care se confruntă cu durerea și pierderea în urma unui incendiu într-un club de noapte în 1945. Lindemann a observat că în urma unei traume majore, ar putea avea loc o schimbare psihologică rapidă. Trauma morții ducea adesea la distrugerea barierelor defensive normale și a rezistenței la schimbarea psihologică. Starea psihică a pacientului era mai „fluidă” și mai susceptibilă de a se schimba.

Abordarea lui Lindemann asupra durerii a implicat ca pacientul să se concentreze atât pe sentimentele pozitive, cât și pe cele negative față de persoana decedată. Pacientul trebuia să devină conștient de factorii psihologici care blocau experiența durerii, pentru a experimenta durerea emoțională a decesului, mai degrabă decât pentru a o evita. Ideile sale par să fi avut o influență importantă asupra lui Sifneos și Davanloo.

"Nu putem aștepta ca materialul să apară"

- opera lui Habib Davanloo –

Habib Davanloo a aplicat unele dintre aceste principii psihoterapiei în general. Acest lucru a presupus re-crearea unora dintre aceleași condiții de flexibilitate psihologică pentru a duce la o schimbare intrapsihică rapidă.

Psihoterapia intensivă pe termen scurt a lui Habib Davanloo include și multe dintre tehnicile clinice ale lui Sifneos și Malan, inclusiv utilizarea interpretărilor de probă pentru a testa motivația pacientului și capacitatea sau dorința de a lucra pe termen scurt într-un mod intensiv analitic. Davanloo (1990) a descris terapia de probă ca servind la "deblocarea inconștientului". Cel mai important aspect al acestei perioade de terapie de probă este recunoașterea și confruntarea rezistenței pacientului (deseori evidențiată prin pasivitate, retragere și neclaritate), în special în legătură cu manifestările sale în cadrul transferului.

Se creează apoi o legătură triunghiulară similară între materialul pacientului în relație cu terapeutul (T), figurile semnificative din viața actuală a pacientului (C) și persoanele semnificative din trecut, de exemplu, un părinte care "poate că a folosit și transmis primordial astfel de modele [relaționale]" (P). Davanloo numește acest lucru „triunghiul de persoane (TCP)". Ca și în cazul lui Malan, acesta este văzut în relație cu un alt triunghi terapeutic, „triunghiul conflictului”. Triunghiul conflictului este similar cu triunghiul pulsiuni - apărări – anxietate, al lui Malan. Davanloo îl numește triunghiul AAP (DAI) - apărare, afect și pulsiune. Davanloo se folosește, de asemenea, de ceea ce el numește „cuvinte încărcate de subtilitate” (1980, p. 63).

Davanloo a numit abordarea sa „Psihoterapie dinamică intensivă pe termen scurt”, iar metoda sa este practicată și predată pe scară largă în Halifax Noua Scoție, în Canada, în California și în alte zone din Statele Unite, Țările de Jos, Norvegia, Suedia și Regatul Unit.

Ceea ce este cel mai evident în opera lui Davanloo este atacul direct și, unii ar spune, necruțător asupra pasivității, retragerii sau neclarității pacientului. Nu există loc pentru un terapeut pasiv în acest tip de terapie, deoarece "nu putem aștepta ca materialul să apară". Rezistența este combătută prin întrebări neîncetate.

„Interpretarea transferului negativ este esențială. Aș sublinia, de asemenea, importanța interpretării timpurii și repetate a rezistenței și ambivalenței…care sunt de mare importanță în menținerea alianței terapeutice” (Davanloo 1978, p. 344).

Davanloo s-a mutat la Universitatea McGill din Montréal în anii 1960, unde și-a dezvoltat și perfecționat tehnicile.

Tehnica lui Davanloo a reprezentat un alt salt în evoluția psihoterapiei psihodinamice scurte. Elevii lui Davanloo au continuat să extindă această metodă.

Pentru cei de la începutul anilor 1970 care au vizionat înregistrările video ale lui Davanloo, impactul a fost dramatic. Pentru mulți, această schimbare radicală a fost șocantă și antitetică față de abordarea mai gradualistă și pe termen lung, care a trecut peste psihoterapia psihodinamică obișnuită. Tehnicile lui Davanloo au provocat o emoție intensă în aici și acum a sesiunii terapeutice. Aceasta este baza abordării experiențiale.

În istoria psihoterapiei psihodinamice, poate că nu a existat niciodată o schimbare atât de bruscă și transformatoare în practică și tehnică.

Peter Sifneos: terapiile provocatoare de anxietate si de suprimare a anxietății

Peter Sifneos (Sifneos 1972, 1979) face distincția între tratamentele pe termen scurt care suprimă anxietatea și cele care provoacă anxietate. Tehnica sa de provocare a anxietății se bazează pe criterii de selecție atente, pe utilizarea timpurie și activă a interpretărilor de transfer și pe confruntare. Se acordă relativ puțină atenție încheierii.

Sifneos pune un mare accent pe prima întâlnire cu un nou pacient, considerând-o un microcosmos al terapiei. Activ el însuși ca terapeut, el așteaptă același răspuns din partea pacientului său.

Terapia de provocare a anxietății este aplicabilă oricărui pacient cu simptome nevrotice bine circumscrise și vizează o schimbare dinamică limitată, punând accentul pe rezolvarea problemelor și pe intervenția în situații de criză.

Terapia de supresie a anxietății se adresează pacienților mai tulburați și are un caracter mai suportiv.

În terapia provocatoare de anxietate, Sifneos include doar pacienții care pot fi văzuți ca având probleme la un nivel oedipian de funcționare.

Sifneos pune un mare accent pe prima întâlnire cu un nou pacient, considerând-o un microcosmos al terapiei. Activ el însuși ca terapeut, el așteaptă același răspuns din partea pacientului său.

Acesta continuă să fie un criteriu distinctiv important folosit de unii terapeuți contemporani in terapia cu durată limitată.

Sifneos nu utilizează o data de încheiere a contractului. Nu se stabilește nici o limită de timp, dar pacientul este informat de la început că tratamentul va dura doar "câteva luni" și este încurajat să împartă responsabilitatea pentru decizia momentului de încheiere a tratamentului. Încheierea este în parte responsabilitatea pacientului, ceea ce diminuează dependența și pasivitatea acestuia. Ceea ce ajută la încheierea tratamentului este "evitarea cu sârguință a tuturor problemelor pregenitale pe tot parcursul procesului de tratament" (Flegenheimer 1982, p. 75).

Terapia provocatoare de anxietate a lui Sifneos are un maxim de 20 de ședințe și durează de cele mai multe ori între 12 și 16 ședințe.

Criteriile sale de selecție sunt atent elaborate și includ:

• Capacitatea pacientului de a se prezenta cu o plângere circumscrisă.
• Dovezi ale unei relații semnificative în copilărie.
• Capacitatea de a relaționa cu terapeutul la prima întâlnire și de a fi deschis în exprimarea
• Sofisticare psihologică și inteligență.
• Motivația pentru schimbare dincolo de ameliorarea
• Abilitatea de a vedea simptomele ca având o dimensiune psihologică.
• Onestitate emoțională și capacitate de introspecție.
• Capacitatea de a participa activ la o viziune realistă asupra a ceea ce se poate obține în terapie și dorința de a face "sacrificiile necesare".

Sifneos, Malan și Davanloo urmează îndeaproape tradiția psihanalitică, punând un mare accent pe interpretare, transfer și importanța insight-ului. Modelul structural pulsional al minții format din Sine, Eu, Supraeu și pulsiune, apărare, anxietate, este esențial pentru cadru. Permițând modificări ale tehnicii psihanalitice, schimbarea se bazează pe acei factori care se regăsesc în psihanaliză: interpretări profunde, care vizează inconștientul, care realizează un contact emoțional distinctiv și conduc la insight. Ei presupun că orice evaluare pentru terapia pe termen scurt ar urma, în esență, aceste linii psihanalitice modificate și că stabilirea unui focus se realizează în acest context. În cazul în care nu se poate stabili un focus în primele câteva interviuri, atunci nu este indicată terapia intensivă pe termen scurt. În centrul abordării lui Malan se află ascultarea selectivă și interpretarea selectivă în contextul focalizării. Davanloo se concentrează pe confruntarea repetată a apărărilor pacientului pentru a expune sentimentele și conflictele ascunse, în timp ce Sifneos confruntă "pulsiunile pacientului, învățându-i în aclași timp pe pacienți despre psihodinamica lor" (Messer și Warren 1995, p. 92).

Rezumat

Terapia provocatoare de anxietate – Peter Sifneos

• Este în general mai lungă.
• Este mai puțin orientată spre criză.
• Lucrează cu
• Are un obiectiv restrâns.
• Prezintă un nivel ridicat de conflict
• Menține terapeutul detașat, ceea ce întărește concentrarea și este o provocare; descurajează dependența. Se concentrează pe nivelul oedipian.

Terapia supresivă a anxietății - Sifneos

• Este de susținere.
• În același timp, recunoaște mai puțin transferul și lucrează mai puțin cu Menține un interval de timp și o frecvență flexibilă a ședințelor.
• Este potrivită pentru pacienții mai tulburați.

Terapia intensivă de scurtă durată – David Malan

• Menține un obiectiv clar, deși restrâns.
• Folosește în mod explicit interpretările de probă în cadrul întâlnirii inițiale.
• Acordă o importanță terapeutică centrală triunghiului insight-ului: istoria trecută conflictul prezent "transferul" în aici și acum față de terapeut.
• Folosește pe scară largă transferul, interpretarea și insight-ul.
• Stabilește o dată de încheiere (spre deosebire de număr de ședințe) încă de la începutul

Psihoterapia dinamică intensivă pe termen scurt – Habib Davanloo

• Atacă pasivitatea, neclaritatea și retragerea, considerând că acestea sunt o reflectare a apărărilor
• Pledează pentru o perioadă de terapie de probă.
• Se concentrează asupra sentimentelor care sunt negate, sau împotriva cărora pacientul se apără, în special furia și rezistența.
• Consideră că schimbarea terapeutică se realizează prin corelarea triunghiului persoanelor (TCP) cu triunghiul conflictelor (DAI).
• Pune un mare accent pe rezistența și sentimentele negative față de terapeut sau terapie, care trebuie să fie interpretate imediat.

A doua generație de cercetători în PPS

Lester Luborsky Psihoterapie manualizată

Lester Luborsky s-a instruit și a lucrat la Fundația Menninger și apoi cu un grup de cercetători din Pennsylvania, unde și-a dezvoltat abordarea principală a temei relațiilor conflictuale. Aceasta a fost o abordare manuală pentru identificarea unei teme de transfer de bază. El a folosit înregistrări audio ale interviurilor cu pacienții și scale specifice de evaluare.         

Fig. 4 A doua generație de cercetători în STPP

Luborsky și-a descris abordarea ca Psihoterapie expresivă și suportivă orientată psihanalitic, bazată pe modelul practicat la Menninger. Tehnicile suportive sunt cele care intensifică și susțin relația terapeutică. Tehnicile expresive sunt cele care facilitează exprimarea sentimentelor, gândurilor și reflecției, conducând la insight sau înțelegere. Tehnicile expresive urmăresc să ofere sens a ceea ce exprimă pacientul.

Luborsky a definit o versiune limitată în timp a abordării sale numită „SE-TL”. Această versiune limitată în timp a durat de la 6 la 25 de ședințe cu o frecvență de una sau de două pe săptămână. El a descris că terapia sa limitată în timp este „în linia psihoterapiilor pe termen scurt”, care include Balint, Malan, Sifneos și Mann.

Ca și acești alți autori, Luborsky adoptă un accent terapeutic consistent. Aceasta implică efectuarea unei selecții la începutul tratamentului a unui focus primar în jurul căruia va fi direcționată terapia. Focusul se bazează de obicei pe o componentă a temei de bază a relației conflictuale și pe simptomele legate de aceasta. Tema principală a relației conflictuale constă în:

• dorință, nevoie sau intenție – W
• O funcție executivă care evaluează impactul probabil al acțiunii asupra dorinței, nevoii sau intenției
• Răspunsurile celeilalte persoane – RO
• Răspunsurile sinelui

A treia generație de cerecetători STPP

Davanloo a avut o influență profundă asupra a trei dintre studenții săi: Allan Abbass, Diana Fosha și Leigh McCullough, care au continuat să elaboreze sau să-i modifice metodele (Fig. 5). Există o suprapunere considerabilă în activitatea acestor trei maeștri terapeuți (Figurile 6 și 7).

Fig. 7 Psihoterapiile dinamice experiențiale

ISTDP – Psihoterapie dinamică intensivă pe termen scurt (Allan Abass) AEDP – Psihoterapie dinamică experienţială accelerată (Diana Fosha) APT – Tratamentul fobiei de afect (Leigh McCullough)

Allan Abbass

Allan Abass lucrat ca medic de familie și de urgență. A început să studieze cu Davanloo în 1990 și, ulterior, a absolvit cursurile de rezidențiat în psihiatrie în Toronto. A continuat să practice modelul Davanloo și a înființat un centru de formare la Universitatea Dalhousie din Noua Scoție. A oferit formare la nivel internațional și a fost un prolific cercetător care a publicat mai multe studii empirice ale ISTDP (Psihoterapie dinamică intensivă pe termen scurt). El a demonstrat beneficiile economice ale tratării tulburărilor psihosomatice cu ISTDP.

În publicațiile sale mai recente, Abbass și colegii săi din Suedia au înlocuit termenul „deblocarea inconștientului” cu „mobilizarea emoțiilor complexe neprocesate” (MUCE). Terapia este conceptualizată ca mobilizând și procesând aceste emoții.

Schimbarea terminologiei facilitează, de asemenea, mai multă compatibilitate a limbajului între ISTDP și alte forme de terapii experiențiale centrate pe emoții.

Leigh McCullough

Terapia fobiei de afect a fost dezvoltată de Leigh McCullough. Ea a început cercetările asupra psihoterapiei dinamice pe termen scurt în anii 1980 la Centrul Medical Beth Israel din New York. Mai târziu a devenit director al Programului de cercetare în psihoterapie la Harvard Medical School. După moartea ei, munca i-a fost continuată de Kristin Osborn și Nathaniel Kuhn.

APT funcționează cu apărări care sunt folosite pentru a evita experiența unor sentimente incomode sau pentru a le menține în afara conștientizării. Principala schimbare în această formă de STPP este reconceptualizarea folosind concepte din teoria învățării și terapia comportamentală, respectiv evitarea și nevoia de expunere. Ea a inclus, de asemenea, utilizarea imageriei ghidate pentru a genera amintiri și senzații legate de emoțiile dureroase. Procesul terapeutic este modelat pe desensibilizarea sistematică din teoria învăţării. Aceasta implică expunerea la emoția de temut și prevenirea răspunsului prin descurajarea evitării emoțiilor. Expunerea treptată la aceste emoții în contextul unei relații terapeutice empatice favorizează vindecarea.

Grupul lui McCullough este unic în utilizarea GAF (Global Assessment of Functioning Scale) pentru a ajuta la determinarea adecvării pacientului pentru tratament.

Metoda lui McCullogh folosește continuumul expresiv suportiv. Acei pacienți cu scoruri mai mici la GAF necesită intervenții mai mult suportive și mai puțin exploratorii [30]. Pentru pacienții cu scoruri peste 50, tehnicile expresive pot fi folosite pentru a provoca apărările și pentru a evoca sentimente subiacente. Există un echilibru între explorare și suport pentru a modula nivelul de anxietate și pentru a menține și întări alianța terapeutică.

Tehnicile expresive includ confruntarea, interpretarea, provocarea și facilitarea experienței unui afect intens. Tehnicile de susținere includ validarea, empatia, consolidarea apărărilor, construirea de suporturi sociale, abilități de adaptare, sfaturi, reasigurări și laude.

O contribuție majoră a grupului lui McCullough este Achievement of Therapeutic Objectives Scale (ATOS). ATOS a fost conceput pentru a evalua schimbările în dimensiunile  cheie ale   psihoterapiei psihodinamice:   scara constă  din  șapte dimensiuni:

• Recunoașterea apărării
• Renunțarea la apărare
• Experimentarea afectului
• Exprimarea afectului
• Nivelul de anxietate, vinovăție sau rușine
• Sentimentul de sine și gradul de autocompasiune și respect de sine
• Sentimentul față de ceilalți și gradul de relație cu ceilalți

Această scară este utilă în toate formele de psihoterapie dinamică, deoarece este neutră din punct de vedere teoretic. Această scară este evaluată numeric de la 1 la 100 cu puncte de ancorare. Evaluările se pot face pe înregistrări video și audio sau pe stenogramele ședințelor de psihoterapie. Evaluările sunt făcute pentru fiecare segment de 10 minute al ședinței.

ATOS este o contribuție foarte utilă la practica și cercetarea STPP. Se concentrează pe componentele de bază ale psihoterapiei dinamice.

Kristin Osborn și colegii săi au produs ATOS Therapist care poate fi folosit pentru a evalua competența terapeutului și aderarea la modelul de terapie.

Diana Fosha

Următorul salt cuantic în evoluția psihoterapiilor dinamice pe termen scurt a fost apariția AEDP (Psihoterapia dinamică experienţială accelerată) a Dianei Fosha. Munca lui Fosha a explodat pe scena psihoterapiei din America de Nord odată cu publicarea în 2000 a turneului său de forță „The Transforming Power of Affect ”. Fosha a lucrat cu Davanloo între 1985 și 1988. Mai târziu a lucrat cu Michael Alpert. Alpert lucrase cu Davanloo între 1980 și 1983. În anii 1990, a înființat o clinică STDP în New Jersey, unde a lucrat cu Diana Fosha. Alpert a numit abordarea sa Accelerated Empatic Therapy.

Fosha s-a îndepărtat de tehnica lui Davanloo. Deși păstrează aceleași trăsături dinamice de bază ale triunghiului conflictului, ea a dezvoltat intervenții pentru a atenua și a ocoli apărările. Bazându-se și extinzând munca lui Alpert, Fosha a formulat o abordare pentru a face față apărării într-un mod foarte diferit de Davanloo. Mai degrabă decât presiunea și provocarea distinctive ale stilului interpersonal al lui Davanloo, metoda lui Fosha implică „topirea” și „ocolirea” apărărilor. Acest lucru se realizează prin menținerea unui stil relațional foarte empatic și armonizat cu pacienții. Experiența emoțională a pacientului este, de asemenea, provocată, ceea ce poate duce la acces rapid la aceste emoții. Relația reală este recunoscută, iar autodezvăluirea cu privire la impactul pacientului asupra terapeutului este folosită terapeutic. Aceasta implică recunoașterea luptelor și realizărilor pacientului. Aceste metode sunt foarte izbitoare și pot duce la progresul rapid „accelerat” al terapiei.

Fosha subliniază că AEDP este orientată spre vindecare, dar în scopul transformării. Ea se referă la „dispoziții înnăscute, conectate pentru auto-vindecare...” pe care le-a numit „transformare”. Un obiectiv strategic major al AEDP este de a lucra cu aceste tendințe sănătoase.

O tehnică AEDP extrem de puternică este „metaprocesarea”. Aceasta constă în reflectarea asupra interacțiunii terapeutice: „Cum este să simți asta cu mine, aici, chiar acum?”

Metaprocesarea promovează dezvoltarea unei narațiuni autobiografice coerente și a unui sentiment de existență în mintea celeilalte persoane. Pentru Fosha unitatea de intervenție terapeutică nu este comentariul terapeutului, ci comentariul terapeutului și răspunsul pacientului. Ea este abilă, realizând că ceea ce este cel mai important este experiența pacientului la intervenția terapeutului și răspunsul ulterior la aceasta.

Elemente comune ale PPS-urilor

Elementul comun central și unificator este recunoașterea relației pacient-terapeut ca principal factor terapeutic. Procesul de lucru cu emoții profunde este, de asemenea, comun în diferitele forme de STPP.

Recunoașterea apărărilor și depășirea acestora pentru a avea acces la emoții sunt o condiție sine qua non a psihoterapiilor psihodinamice (Fig. 8).

Fig. 8 Anxietate, apărare și emoție, procesul central in SPPP

Toate aceste concepte sunt similare în identificarea tiparelor interpersonale recurente, ca obiectiv major al psihoterapiei. Aceste tipare conțin componente ale sentimentului de sine al pacientului și ale sentimentelor sale față de alți oameni. Aceste tipare sunt repetate inconștient și pot duce la relații dezadaptative și la apariția simptomelor.

Puncte cheie

• Explorarea și exprimarea emoțiilor profunde este un proces principal de schimbare în toate psihoterapiile psihodinamice pe termen scurt.
• Toate terapiile dinamice pe termen scurt urmăresc să acceseze emoțiile evitate sau inconștiente care conduc la modele de comportament
• Depășirea apărărilor este un obiectiv strategic principal al acestor
• Terapia este facilitată de dezvoltarea unei puternice alianțe
• Alianța terapeutică este promovată prin aplicarea concluziilor derivate din teoria atașamentului.
• Interpretările sunt mai puțin critice decât în abordările clasice, în contrast cu importanța procesării emoțiilor.

Martie 2023