Aici și acum - Particularitățile distinctive ale PPS astăzi

Particularitățile distinctive ale PPS astăzi

Particularitatile Distinctive ale PPS Astazi

Particularitățile distinctive ale PPSD astăzi

Lector – Vanda Kalil

Dacă în seminariile de până acum ne-am referit la primele generații de terapeuți de psihoterapie psihodinamică de scurtă durată și la inovațiile lor, azi a venit timpul să ne referim la tendințele care există la ora actuală în acest tip de terapie.

Corespunzător evoluțiilor istorice din cadrul teoriei psihanalitice, terapiile noii generații de terapeuți, reflectă o abordare post-clasică a psihopatologiei clinice, a teoriei personalității și a tehnicii clinice (Greenberg și Mitchell, 1983).

Greenberg și Mitchell au susținut că există o tensiune adânc înrădăcinată în psihanaliză, care împarte tradiția în teorii care plasează primatul clinic pe pulsiuni și teorii care văd relațiile de obiect ca fiind centrale clinic. Diviziunea plasează pe de o parte modelul structural-pulsional al lui Freud împreună cu descendenții săi din cadrul tradiției clasice americane a psihanalizei, iar pe de altă parte munca Melaniei Klein, a lui W. Fairbairn, Donald Winnicott și Harry Guntrip, împreună cu descendenții lor teoretici. Părerea lor este că aceasta este o schismă teoretică fundamentală și ireconciliabilă și toate teoriile clinice psihanalitice vor fi atrase către una sau alta dintre aceste două poziții.

Cum in seminariile de pana acum am vorbit doar despre terapiile psihanalitice de scurta durata care sunt tributare modelului structural-pulsional,in acest seminar vom pune in lumina teoriile care văd relațiile de obiect ca fiind centrale clinic.

Mitchell (1988) caracterizează ceea ce el și Greenberg au numit „model relațional” după cum urmează:

”Suntem portretizați nu ca un conglomerat de impulsuri bazate pe fizic, ci fiind modelați de (și inevitabil incorporați în)o matrice de relații cu alți oameni, luptându-ne atât pentru a ne menține legăturile cu ceilalți, cât și pentru a ne diferenția de ceilalți. În acesta perspectivă, unitatea de baza a studiului nu este individul ca o entitate separată a cărui dorințe se ciocnesc cu un exterior, ci un câmp interacțional în care individul apare și se luptă pentru a fi în contact și pentru a se defini.”

Concepția relațională a personalității este în linii mari psihanalitică, bazându-se pe psihiatria interpersonală a lui Sullivan (1953); pe lucrările lui Melanie Klein (1950) despre ideea reprezentărilor interiorizate ale sinelui și ale obiectului și dezvoltările sale ulterioare de către Fairbairn (1952), Winnicott (1965),) și alți teoreticieni ai relațiilor obiect; „teoria atașamentului” a lui John Bowlby (1969) și cercetările pe care le-a stimulat; pe aspecte ale noțiunilor intersubiective ale psihologiei psihanalitice a sinelui lui Kohut (1971, 1977) și dezvoltările sale recente (Stolorow si Atwood, 1992); si, in cele din urma pe cercetările curente in dezvoltarea reprezentărilor internalizate ale interacțiunii sinelui, a celuilalt și a interacțiunii sine- altul de către cercetătorii sugarilor precum Beebe (1994) și Stern (1985). Esențial pentru această abordare este o deplasare de la pulsiuni și dorințe instinctuale ca și construcție motivațională primară sau unică, către ideea unei motivații intrinseci, care decurge din vicisitudinile relaționării umane.

Ceea ce numim o abordare relațională este de fapt o sinteză a mai multor tradiții importante, relativ independente, care au evoluat din concepții psihanalitice tradiționale. Se poate argumenta că termenul „relațional” este, de fapt, un punct de vedere, cuprinzând o gamă largă de teorii și orientări terapeutice, care colorează practic toată teoretizarea psihanalitică contemporană.

În cadrul acestora, accentul se mută pe relațiile dezadaptative și efectele lor, pe impactul pe care acestea îl au asupra sentimentului de sine. Există întotdeauna un “celălalt” cu care se interacționează, iar acesta poate fi un șablon sau o construcție internă creată de propria persoană. Reprezentarea mentală a interacțiunilor noastre cu ceilalți este principala preocupare. Terapeutul și pacientul se influențează unul pe celălalt, subiectivitatea reciprocă devine punctul central al multor terapii focalizate relaționale. Accentul terapeutic se pune pe experiență interacțională aici și acum, atât în cabinet cât și în lumea reală. Se ține cont de calitățile personale aduse atât de pacient, cât și de terapeut în întâlnirea terapeutică.

Elementul central al psihanalizei, transferul, este văzut acum ca o expresie a realității interpersonale a pacientului, modelată de experiența personală, de trecutul și de dezvoltarea sa. Aceste relații internalizate constau în idei sau credințe despre sine, despre ceilalți și despre interacțiunea dintre sine și ceilalți (Messer și Warren 1995). Modul în care acestea se manifestă în cabinet și relația lor cu focalizarea interacțională reprezintă sursa interpretărilor de transfer. Un accent deosebit cade pe contratransfer și pe modul în care acesta are impact asupra diadei terapeutice.

Teoriile despre care voi vorbi aduc în discuție și “experiența emoțională corectivă”, subliniind valoarea unei noi experiențe în relația terapeutică, bazată pe calitatea afectivă a relației dintre terapeut și pacient.

Daca în terapia de lunga durată, terapeutul îl ajută pe pacient să înțeleagă în ce constă problema, punându-se accentul pe explicație, obiectivul psihoterapiilor relationale de scurtă durată este soluționarea problemei, demersurile având uneori și un caracter directiv.

Principalele caracteristici ale psihoterapiei de scurtă durată în modelul relațional ar fi (Barret-Kruse 1994):

  • ideea că fiecare persoană posedă resursele necesare rezolvării problemelor cu care se confruntă.
  • acceptarea definiției pe care clientul o dă problemelor sale.
  • formarea rapidă a alianței terapeutice
  • terapeutul creează un cadru care îi permite clientului să identifice și să utilizeze resursele pe care le
  • concentrarea pe “aici-acum”, incursiunile în trecut sunt limitate și focalizarea este pe problema prezentă.
  • existenta unor obiective clare, specifice și tangibile în timpul
  • schimbarea terapeutică nu este așteptată, ea este sistematic provocată.
  • asumarea de către terapeut a responsabilității de a influenta pacientul într-o manieră evidentă, deschisă.
  • relația terapeutica este una de tip colaborativ, în care orice alt comportament decât cel așteptat din partea pacientului este receptat nu ca rezistenta, ci ca un semn al dorinței de colaborare a

Hoyt (1989) considera că mesajul care se ascunde în spatele conceptului de terapie de scurtă durată este următorul: “Nu pierdeți timpul, prindeți momentul potrivit pentru a acționa”.

În cele ce urmează, vă voi prezenta principalele orientări psihanalitice relaționale din domeniul psihoterapiei de scurtă durată.

Dintre orientările relationale în psihoterapia de scurtă durată, voi vorbi despre:

  • Grupul Vanderbild
  • Sistemul de răspuns la stress
  • Terapia IDE
  • Terapia interpersonală
  • Modelul terapiei foarte scurte

Grupul Vanderbild

“Modelul ciclic dezadaptativ” (CMP) al Grupului Vanderbilt (Binder și Strupp 1991; Strupp și Binder 1994; Levenson 1995), a condus la articularea unei “psihoterapii dinamice limitate în timp” (TLDT), care subliniază modelul interacțional al psihanalizei contemporane.

Ipoteza centrală a TLDT este că dificultățile pacientului provin din relațiile interpersonale perturbate, învățate în trecut și menținute în prezent. Pacientul, împreună cu terapeutul în calitate de observator participant, pune în scenă aceste dificultăți în cadrul terapiei.

În centrul situației se afla modelul ciclic dezadaptativ, un model central de roluri interpersonale care, împreună cu contratransferul terapeutului, oferă o imagine a modului primar de relaționare interpersonala a pacientului.

 

Sistemul de răspuns la stres

“Sistemul de răspuns la stres” este o terapie (Horowitz 1991), care oferă un tratament interpersonal, specific fiecărei faze, pentru tratarea pierderilor traumatice.

  • evenimentele traumatice sunt percepute, experimentate și procesate prin intermediul schemelor personale, care funcționează ca structuri mentale personale care ajută la organizarea și atribuirea sensului experienței. Aceste reprezentări schematice stau la baza reacțiilor la evenimentele traumatice bruște.
  • folosind reacțiile pacientului la stresul traumatic, terapeutul va face o distincție intre răspunsuri de:
  • intruziune și repetiție (va fi suportiv pentru a-i permite pacientului să-și reducă și gestioneze
  • negare și amorțire (va încuraja activ pacientul să-și exprime emoțiile și sentimentele negate sau considerate înfricoșătoare și care au fost evitate sau refulate în mod consecvential.

Interesantă este încercarea de a lega trăsăturile de personalitate cu tehnici clinice specifice și obiective terapeutice (personalitățile isterice, copleșite de anxietate, au nevoie de ajutor în clarificarea și gestionarea emoțiilor; personalitatea obsesiv compulsivă, preocupată de detalii pentru a-și alunga emoțiile, trebuie ajutată să și le tolereze).

 

Terapia IDE

“Terapia   interpersonală,   de   dezvoltare   și    existențială”   (IDE; Budman   și Gurman 1998) recomandă 20-40 de ședințe cu spațiere variabila.

Încearcă să integreze conflictele interpersonale, de dezvoltare și existențiale într-un cadru terapeutic sensibil la timp și focalizat.

Caracteristica IDE este că majoritatea beneficiilor terapeutice apar la începutul tratamentului.

Combinând paradigmele de dezvoltare, existențiale și interpersonale, IDE se bazează pe premisa că în timpul dezvoltării timpurii a pacientului a existat o “învățare defectuasă”, conștientă sau inconștientă, devenită șablon pentru comportamentul și relațiile viitoare.

  • Întrebarea cheie este: “De ce a venit pacientul să ceara ajutor acum”.
  • Focusul este legat direct de stadiul de viață al pacientului.
  • Terapia este văzută că o trambulina pentru o schimbare care se produce în afara sau după terminarea

 

Opera lui James Mann

Psihoterapia limitată în timp a lui James Mann se ocupă în mod explicit de utilizarea terapeutică a timpului. Problema terapeutica centrală este relația cu timpul; timpul se scurge mereu.

Pentru Mann, legătură dintre timp și realitate este indisolubilă.

Terapia are în vedere problemele de separare și individuare și se concentreza asupra a ceea ce Mann numește durerea cronică îndurată - o dificultate generalizata, adesea relațională, care duce la sentimente negative pe care pacientul le nutrește fată de el însuși. Durerea a fost recurenta în timp și legata de trăsături din trecut care continua să fie active în prezent.

O atenție deosebită este acordată modului în care este transmisa problema centrală (fie prin cuvinte, acțiuni, sentimente sau comportament) și momentului din ședință în care se produce acest lucru.

 

Teoria interpersonală

Problema specifică a pierderii este abordata în “terapia interpersonală a depresiei” (ITP). Activitatea lui Klerman, bazată pe tratamentul pacienților depresivi, se bazează pe ipoteza că depresia apare într-un context interpersonal. Klerman leagă depresia de Teoria atașamentului. Relațiile actuale se bazează pe natura atașamentelor din copilăria timpurie, care sunt mai degrabă rafinate decât repetate în experiențele adolescenților și adulților.

ITP pornește de la convingerea că relațiile de atașament apropiate și satisfacatoare sunt un factor de protecție împotriva depresiei și că atunci când atașamentele sunt perturbate sau întrerupte, este probabil să apară depresia.

Tratamentul se concentrează pe funcționarea prezentă a relațiilor și se axează pe fenomenele interpersonale, cum ar fi schimbarile de rol ale unei persoane fața de ceilalți, sau ceea ce se numește “tranziții de rol”, care implică evenimente de viață care necesită trecerea de la un rol social la altul.

Este o terapie care încearcă să integreze aspectele analitice, relaționale și cognitive.

 

Terapia analitic cognitivă

“Terapia cognitiv-analitică” (CAT) este un model integrativ de terapie, care încorporează idei psihanalitice, cognitive și obiectual-relaționale într-o terapie scurtă, limitată in timp, structurata și aplicabila într-o varietate de contexte clinice.

A fost dezvoltată de Anthony Ryle (1995, 1998) și utilizează tehnicile de grilă repertorială descrise de Kelly (1955). “Teoria construcției personale” a lui Kelly se baza pe idea că individul este “construit” prin modul în care interpretează și anticipează evenimentele. Prin urmare, schimbarea este posibila prin plasarea “vechiului sine” într-un “nou rol”.

Terapeutul și pacientul sunt implicați într-un efort comun de a descoperi “procedurile dăunătoare” ale pacientului, iar terapeutul oferă clientului o experiență diferită, fie prin comportament diferit de așteptările pacientului, fie prin atragerea atenției asupra modelelor familiare de comportament, așa cum apar în ședințe.

Obiectivul este de a înlătura blocajele contraproductive și de a-i permite pacientului să dezvolte o capacitate de auto-observare și auto-integrare (Ryle).

 

Opera lui Donald Winnicott

Desi Winnicott face parte din elita psihanalizei tradiționale, el este o bornă la intersectia dintre modelele pulsionale si relationale. Acesta este unul din motivele pentru care am ales sa-I ofer o pozitie aparte in aceasta prezentare.

Celălalt motiv este ca găsim multe dintre elementele fundamentale ale tratamentului cu durată limitată în descrierile clinice ale lui Winnicott. De ce? Pentru că el a constatat că mulți dintre pacienții săi au fost ajutați prin “explorarea deplină a primului interviu”.

“Consultațiile terapeutice” ale lui Winnicott, desi implicau o forma de “intuiție magică”, erau bine ancorate în terapia dezvoltării.

Scopul era înlăturarea blocajelor de dezvoltare (“dezlegarea nodului”) și oferirea mediu suficient de bun pentru dezvoltare.

Groves spunea despre Winnicot că “aducea la fiecare ședință un tip special de activitate care făcea ca fiecare oră să conteze, ca și cum fiecare ședință ar fi fost ultima”.

Winnicott a fost primul care a recunoscut și a lucrat cu “pre-transferul”, acesta era nevoia pacientului de a-l transforma pe terapeut într-un “obiect subiectiv”. Este necesară recunoașterea anticipărilor și așteptărilor pacienților, întrucât acestea reflecta convingerile de bază și anxietatile pacienților.

 

Interpretarea

Geniul lui Winnicott a fost să găsească un moment din viata pacientului în care acesta se simțea “util”. A elaborat acest lucru prin participarea la sentimentele negative despre sine și prin deplasare înainte și înapoi, ajunge la ceea ce era mai bun. Pacientul își împărtășește temerile, iar terapeutul trebuie să admire ceea ce este valoros în pacient.

Sarcina terapeutului este să recunoască pierderea și dezamăgirea, să înfrunte distructivitatea furioasă și să supraviețuiască. “acceptă ceea ce este teribil și caută ceea ce merită”.

Winnicott vedea necesitatea de a transcede, de a dezvăța propria formare în consultațiile scurte. El a constatat că interpretările care păreau corecte cu ceva timp în urma, s-au dovedit a fi apărări coluzive.

Se considera că această abordare este deschisă pentru aproape orice nivel de psihopatologie.

Despre stilul idiosicratic al lui Winnicott, Groves (1996) considera că “ar trebui citit ca o poezie, din inimă, mai degrabă decât din cap”.

Winnicott recunoștea că nu poate fi copiat deoarece “terapeutul este implicat în fiecare caz ca persoana și, prin urmare, nu ar putea exista doua interviuri la fel…”.

 

Modele cu o singură ședință

Tratamentele cu o singura ședință sunt o adaptare o consultațiilor terapeutice ale lui Winnicott și sunt un răspuns la creșterea cererii de servicii terapeutice. Malan a ajuns la concluzia că o consultație în sine poate duce la schimbare. Talmon (1993), sugerează că nu exista un conflict între concizie și eficacitate: ”Gândește complex și fă simplu”. Folosind tehnici precum reîncadrarea, stabilirea de legături, realizarea de legături simbolice și narațiunea, el susține că se pot obține multe într-o singura ședință. Winnicott Goulding și Goulding (1979) propun ca varianta pentru începerea ședinței, întrebarea:” Ce ești tu dispus să schimbi astăzi?”. Întrebarea prezintă caracteristicile centrale ale terapiei scurte:

Ce (precizează, se focusează)

Ești (activ, timp prezent)

Tu (sine ca agent)

Dispus (motivație, responsabilitate)

Să schimbi (să fie diferit, nu doar “să lucreze la” sau “să exploreze”)

Astăzi (acum, în acest moment)

Dar întrebarea poate reduce experiența spațiului de explorare și capacitatea receptivă/pasivă a pacientului si a terapeutului. Materialul apare ușor când terapeutul transmite o atitudine receptiva de descoperire reciprocă.

Iată, așadar, pro si contra oricărei teorii, metode de lucru, ceea ce ne provoacă o auto- reflecție în ”aici și acum”.

Încheiere

Acestea au fost perspectivele pe care am vrut sa vi le supun atentiei si, din cele de pană acum, se poate spune fără nici un risc, că aceste teorii pun mai puțin accentul pe un singur punct central de organizare al activității lor. Accentul poate fi mai diversificat, formulat în termeni de trăsături de personalitate sau de caracter, iar focusul terapeutic se pune mai mult pe experiența interacțională aici-și-acum, atât în  cabinetul de consultații, cât și în lumea reală. Așa cum s-ar putea anticipa de la o teorie care plasează relațiile în centrul său, se acordă mai puțină importanță caracteristicilor individuale ale pacientului, în timp ce o importanță mai mare este acordată calităților personale aduse atât de pacient, cât și de terapeut la întâlnirea terapeutică.Nu in ultimul rând, putem trage concluzia că o particularitate esențială a psihoterapiilor relationale de scurtă durată este faptul că integrează modelele psihodinamice cu cele cognitive, expresive și alte modele terapeutice moderne.

Bresler și Starr (2015) ne-au oferit o colecție extrem de informativă de exemple de analiști relaționali care încorporează tehnici și perspective din alte tradiții. Printre acestea se numără terapia cognitiv-comportamentală, budismul Zen, terapia comportamentală dialectică, neurofeedback și tehnici terapeutice centrate pe corp. Pe de altă parte, teoria cognitivă oferă modele utile pentru reprezentarea lingvistică și conceptuală a ideilor psihodinamice clinice.

Noiembrie 2023

 

Bibliografie:

Coren, A. (2001) Short-term psychotherapy, a psychodynamic approach, Palgrave Macmillan

Eppel, A.(2018) - Short-Term Psychodynamic Psychotherapy-Springer International Publishing

Stadter, M. (1988) Object relations brief therapy: the therapeutic relationship in short-term work, Jason and Aronson