Personalități și anxietăți

Clusterul A – sau clusterul excentric și bizar

1. Tulburare de personalitate paranoidă
2. Tulburare de personalitate schizoidă
3. Tulburare de personalitate schizotipală

Clusterul B –sau clusterul emoțional, teatral, extravagant, impulsiv

1. Tulburare de personalitate borderline
2. Tulburare de personalitate narcisică
3. Tulburare de personalitate histrionică
4. Tulburare de personalitate antisocială

Clusterul C- sau clusterul anxios, temător

1. Tulburare de personalitate obsesiv-compulsivă
2. Tulburare de personalitate evitantă
3. Tulburare de personalitate dependentă

1.Persoanele cu tulburare de personalitate paranoidă trăiesc permanent (nu ocazional sau conjunctural-cultural) în mijlocul poziției schizo-paranoide, unde anxietatea distrugerii iubirii de către elementele negative este atât de mare încât ele nu pot coexista, astfel ura este clivată și proiectată în exterior. Rezultă o personalitate rigidă, într-o continuă alertă la posibilul pericol din exterior, la nedreptatea care urmează să i se facă, încercând să descopere mistere și adevăruri dincolo de aparența lucrurilor. Tulburarea de atașament suspectată a fi implicată în etiologia acestei tulburări de personalitate  duce la lipsa de mentalizare și face ca lucrurile să nu poată fi  percepute  într-un „ca și cum”, ci celălalt cu adevărat a vrut să fie sadic și este uitată orice istorie bună a relației. Proiecția și identificarea proiectivă sunt principalele apărări implicate, iar terapeutul are sarcina să încerce să conțină proiecțiile de ură, incapacitate, răutate. O interpretare făcută prea devreme cu încercarea de a forța pacientul să introiecteze aceste sentimente poate duce la creșterea anxietăților primitive (de aneantizare, fragmentare, vidare) și reacții defensive de rigidizare, creșterea apărărilor și chiar ruperea relației terapeutice. Aceste trăsături de personalitate sunt egosintonice, astfel încât acești pacienți ajung foarte rar în cabinet, de obicei condiționați de o autoritate din domeniul profesional sau familial, iar dacă totuși vin singuri, sunt convinși că ei nu au nicio problemă psihică, ci ceilalți i-au trădat sau i-au tratat prost. De asemenea pot să ajungă în cabinet în urma apariției unor stări anxioase și depresive apărute în urma eșecului apărărilor paranoide și grandioase, lăsând să se dezvăluie acest pol de personalitate cu autostimă scăzută și temător. Eșecul în atingerea constanței obiectului îi face să nu poată avea relații de iubire cu introiecția obiectului, anxietatea de pierdere a obiectului făcându-i să construiască fantasme de legături concrete sau magice cu obiectele.

2. și 3. - Persoanele cu tulburare de personalitate schizoidă și schizotipală au în comun un patern pervaziv de relaționare deficitară sau detașare relațională față de cei din jur. Pe lângă acest lucru, schizotipalii au și distorsiuni cognive, perceptuale și excentricități comportamentale și uneori o anxietate socială asociată mai degrabă cu idei paranoide decât cu lipsa stimei de sine. Înghețați într-un stadiu timpuriu de dezvoltare, după eșecul unei relaționări bune cu mama, ei prezintă o personalitate difuză cu gânduri și sentimente contradictorii care face dificilă relaționarea cu ceilalți. Pacienții schizoizi pot fi prinși între două seturi de anxietăți: dacă sunt prea apropiați, poate să li se facă frică de a fi înghițiți și/sau fuzionați cu obiectul, dar dacă sunt prea la distanță, li se face frică de pierdere și de dezintegrare (Williams et al.,2005).

Fairbairn susține că, inițial, copilul se simte rejectat și se retrage, pentru  ca, ulterior, nevoia lui să crească atât de mult încât să se transforme într-o lăcomie insațiabilă, care il face să creadă ca o va distruge pe mamă cu nevoia lui. Apoi însă proiectează lăcomia asupra mamei, simțindu-se în pericol de a fi devorat. Astfel pacientul schizoid  rămâne înghețat în această dilemă infantilă, agățându-se și respingându-l în același timp pe celălalt. Pentru el, apropierea și iubirea sunt echivalente cu fuziunea, astfel el trăiește permanent cu anxietatea de abandon, de persecuție (intruziune) și de dezintegrare.

Ca și pacienții paranoizi ,schizoizii și schizotipalii nu ajung deseori în cabinet. Ei vin aduși de familie sau din cauza unei singurătăți dureroase și au nevoie ca terapeutul să le respecte retragerea și tăcerea și ,în același timp, să-i învețe un nou mod de relaționare, mai matură, în care să poată tolera anxietatea și renunța la fantasmele de omnipotență. Procesul de internalizare a obiectului bun (terapeutul) este unul lent și dureros, de aceea este nevoie de multă răbdare.

4.Termenul de personalitate borderline a suferit de-a lungul timpului mai multe înțelesuri și interpretări. Acoperind un continuum de la polul psihotic la polul nevrotic (patru subtipuri), inițial, în sindromul borderline, indiferent de subtip, s-au descris următoarele patru trăsături-cheie :

1) mânia ca afect principal sau unic,

2) defecte în relațiile interpersonale,

3) absența unei identități consistente a Sinelui și

4) depresie generală.

De asemenea Kernberg a încercat să clasifice această tulburare;

1. Manifestări nespecifice de slăbiciune a Eului
2. Lipsa de toleranță a anxietății
3. Lipsa de control al impulsului
4. Lipsa de canale de sublimare dezvoltate
5. Trecerea către procesul de gândire primar

III. Mecanisme de apărare specifice

1. Clivajul
2. Idealizarea primitivă
3. Forme timpurii de proiecție, mai ales identificarea proiectivă
4. Negarea
5. Omnipotența și devalorizarea
6. Relații de obiect internalizate patologice

Sursă. Bazat pe Kernberg, 1975.

În DSM V acești pacienți sunt cei care au patern pervaziv de instabilitate în relații, instabilitate a imaginii de sine și a afectelor și impulsivitate marcată.

Pacienții borderline se consumă cu stabilirea de relații exclusive unu la unu fără niciun fel de risc de abandon. Acest lucru îi face să oscileze între anxietatea de aneantizare (atunci când apropierea devine fuzională) și anxietatea de pierderea a obiectului si abandon (atunci când distanța și lipsa de mentalizare îi face să fie convinși că vor fi respinși și abandonați în orice moment).

Anxietatea pacientului borderline poate fi abordată cu antidepresive din clasa SSRI care scad și impulsivitatea, asociate la nevoie cu clonazepam, o benzodiazepină cu efect rapid, iar când furia este simptomul principal sau antidepresivele nu au efect, se încearca doze mici de antipsihotic. De asemenea psihoterapia psihanalitică sau dialectic-comportamentală este o recomandare terapeutică, urmând cu strictețe un set de reguli care să asigure o bună desfășurare a terapiei cu acești pacienți extrem de provocatori și pentru un terapeut experimentat. De o importanță crucială este faptul de a pava calea interpretărilor de transfer cu validarea experienței emoționale interne a pacientului. „Chirurgii au nevoie de anestezic înainte de a putea să opereze. Psihoterapeutul are nevoie să creeze un mediu conținător prin validarea empatică a experienței pacientului înainte de a oferi o interpretare a dinamicii inconștiente”. (Gabbard)

5.Persoanele cu tulburare de personalitate narcisică au un patern pervaziv de grandoare (în fantasmă și comportament), împreună cu nevoia de a fi admirați și lipsă de empatie fată de cei din jur. Unul dintre criteriile cheie de diagnostic este exploatarea interpersonală. Persoana cu tulburare de personalitate narcisică abordează oamenii ca pe obiecte, care sunt folosite până la epuizare și apoi abandonate conform nevoilor acesteia, fără nici un fel de considerație față de sentimentele lor. Oamenii nu sunt văzuți ca având o existență separată sau având propriile lor nevoi. Acesta este felul în care persoana cu tulburare de personalitate narcisică reușește să-și mențină stima de sine. Acest lucru sugerează că tulburarea de personalitate  narcisică este o organizare defensivă împotriva unor anxietăți primitive de pierdere a identității (de aneantizarea, de fragmentare, de vidare).

În literatură s-au descris totuși două tipuri de pacienți narcisici: narcisistul neatent al lui Kernberg și narcisistul hipervigilent al lui Kohut. Kernberg a văzut organizarea defensivă a pacientul narcisic frapant de asemănător cu pacientul borderline, de fapt ca o organizare la graniță a personalității. Pe când Kohut a văzut pacientul narcisic mult mai coeziv și organizat decât cel borderline, pe acesta din urmă considerându-l neanalizabil. O diferență importantă între cei doi este interpretarea furiei narcisice, care la Kohut ar fi o reactie la eșecurile  parentale pe când la Kernberg ar fi o manifestare a invidiei și distructivității proprii și nu ceva ce este declanșat din exterior. O alta diferență: Idealizarea este pentru Kohut un fel de recapitulare a fazei de dezvoltare și recuperarea dezvoltării psihice pierdute, iar pentru Kernberg este o apărare împotriva sentimentelor negative de furie, invidie, dispreț, devalorizare.

Pentru Kohut: Scopul tratamentului este să ajute pacientul să dobândească abilitatea de a identifica și a căuta obiecte ale Sinelui adecvate.

Pentru Kernberg: Scopul tratamentului este să ajute pacientul să dezvolte sentimente de vină și îngrijorare față de alții și să integreze idealizarea și încrederea cu furia și disprețul

Deși sunt atât de diferite abordările celor doi, ele nu trebuie să se excludă reciproc în terapia cu un pacient cu tulburare de personalitate narcisică, ci mai degrabă să fie combinate în funcție de ce se potrivește pacientului, relației și momentului terapiei, terapeutul bazându-se foarte mult pe informațiile venite din transfer-contratransfer și reacțiile pacientului la intervențiile terapeutului.

6.Persoanele cu tulburare de personalitate antisocială prezintă un patern pervaziv de violare a drepturilor altora, apărut încă din adolescență (15 ani). Kernberg consideră că există o continuitate narcisică a patologiei antisociale care variază de la psihopatia cea mai primitivă în forma sa pură până la tulburarea de personalitate narcisică cu trăsături antisociale ego sintonice și până la narcisism. Această viziune este utilă pentru clinician în a determina dacă pacientul poate fi tratat și dacă există condiții care să garanteze efortul terapeutic.

Meloy (1988) a observat două procese diferite care apar adesea în dezvoltarea indivizilor antisociali. Unul dintre acestea este o profundă detașare de orice fel de relaționare sau experiență afectivă în general. Celălalt proces constă într-o abordare mai legată de obiect, caracterizată de încercări sadice de relaționare cu ceilalți pentru exercitarea puterii și capacității de distrugere. Există, de asemenea, o problemă semnificativă în internalizarea celorlalți din cauza deficitelor genetice/biologice ale copilului și mediului de acasă nefavorabil, în care copilul s-a născut.

Deficitul serios de internalizare al psihopatului duce în mod evident la un eșec masiv de dezvoltare a Supraeului - particularitatea clasică, în sens dinamic, a psihopatului.  Absența oricărui simț moral la acești indivizi este una dintre însușirile descurajante care îi fac să pară lipsiți de umanitate. Singurul lor sistem de valori care are cât de cât importanță este exercitarea unei puteri agresive și singurele lor urme de dezvoltare a Supraeului pot fi precursorii Supraeului sadic (sau obiecte ale Sinelui străine) manifestați prin comportamentul lor sadic și crud (Kemberg, 1984).

La acești pacienți anxietatea sau alte emoții negative nu pot fi observate, ele fiind transformate complet în acțiune, agresivitate, distructivitate și comportamente antisociale. Doar atunci când sunt constrânși să rămână spitalizați, personalul medical va putea observa manifestarea emoțiilor, cum ar fi anxietatea sau golul interior (Frosch, 1983; Person, 1986).

Factori de răspuns pozitiv sau negativ la tratamentul într-o clinică psihiatrică generală

Răspuns negativ

Antecedente de arest pentru infracțiune.

Antecedente de minciuni și înșelăciuni repetate.

Situații legale nerezolvate la momentul internării.

Antecedente de condamnări pentru infracțiune.

Spitalizare forțată ca alternativă la închisoare.

Antecedente de violență față de alții.

Diagnostic pe Axa 1 de leziune organică cerebrală.

Răspuns pozitiv

Prezența anxietății.

Diagnostic pe Axa 1 de depresie.

Diagnostic pe Axa 1 de psihoză, altul decât depresie sau sindrom organic cerebral.

Sursă: Gabbard și Coyne, 1987.

Meloy (1988), folosind experiența sa îndelungată în psihoterapia psihopaților, a identificat cinci trăsături clinice care au contraindicația absolută pentru psihoterapie : răutatea sadică față de alte persoane, lipsa oricărei forme de remușcare și lipsa atașamentului emoțional sunt trei elemente-cheie care diferențiază psihopatul de pacientul narcisic cu șanse mai mari de răspuns la tratament. Sentimentele de contratransfer îngrijorătoare care îi produc terapeutului teamă pentru siguranța proprie pot fi paralizante și pot împiedica orice eforturi terapeutice constructive. În fine, contraindicațiile paradoxale atât pentru cei cu un grad de inteligență ridicat, cât și pentru cei cu unul scăzut reflectă priceperea deosebită a pacientului de a zădărnici procesul terapeutic sau inabilitatea cognitivă a acestuia de a înțelege intervențiile terapeutului.

7.Persoanele cu tulburare de personalitate histrionică au un patern pervaziv de emotivitate exagerată și de căutare a atenției. Există o diferență între tulburarea de personalitate isterică și cea histrionică, la histrionici toate criteriile DSM sunt mai exagerate.

Tulburarea de personalitate isterică

Emotivitate restrânsă și circumscrisă

Exhibiționism sexualizat și nevoie de a fi iubit

Control bun al impulsului

Comportament seductiv subtil atrăgător

Ambiție și competitivitate

Relații de obiect mature, triangulare

Separările de obiectele iubite pot fi tolerate

Supraeu strict și unele apărări obsesionale

Dorințe de transfer sexualizate se dezvoltă gradat și sunt privite ca nerealiste

Tulburarea de personalitate histrionică

Emotivitate floridă și generalizată

Exhibiționism lacom cu o calitate orală, de cerere, care este "rece" și mai puțin atrăgătoare

Impulsivitate generalizată

Comportament seductiv grosier, neadecvat și care ține la distanță

Lipsă de scop și neputință

Relații de obiect primitive, diadice, caracterizate prin aderență, masochism și paranoia

Apare o anxietate de separare copleșitoare când este abandonat de obiectele iubite

Supraeu lax și o predominanță a apărărilor primitive, cum ar fi clivajul și idealizarea

Dorințe de transfer sexualizate intense se dezvoltă rapid si sunt privite ca realiste

Astfel anxietatea pacienților histrionici este una pregenitală, de separare, pe când la pacienții isterici care vin cu probleme ce țin de sexualitatea genitală (frigiditate, insatisfacție sexuală), anxietatea este una genitală  (de penetrare, de castrare).

Abordările psihoterapeutice pentru pacientul histrionic se aseamănă cu cele pentru pacienții borderline.

Pentru pacienții isterici psihoterapia psihanalitică expresivă este de ajutor. Ei ajung în terapie atunci când au dificultăți în relație sau când se despart. Se atașează repede de terapeut și dezvoltă o bună alianță terapeutică, în care terapeutul este văzut de ajutor. O primă acțiune terapeutică este adresarea unor întrebări despre starea emoțională a pacientului ( De ce ii e teama? Ce își dorește?) astfel încât el să reușească să facă conexiunile ideatice dintre sentimente, în felul acesta pacientul ajungând într-o profunzime emoțională. Lucrul în transfer este de asemenea o sursă importantă de schimbare, însă o atenție specială trebuie acordată transferului erotizat în lucrul cu anumiți pacienți histrionici.

8.Persoanele cu tulburare de personalitate obsesiv-compulsivă(TPOC) au un patern pervaziv de preocupare cu ordinea, perfecționismul și controlul mintal, în detrimentul flexibilități, deschiderii și eficienței, trăsături care sunt egosintonice.

Contribuțiile psihanalitice timpurii (Freud, Abraham, Jones, Menninger) au legat anumite trăsături de caracter - în special obstinația, zgârcenia și preocuparea pentru ordine - cu faza anală a dezvoltării psihosexuale. Pacienții cu aceste trăsături de personalitate au fost considerați ca regresând de la anxietatea de castrare asociată cu faza de dezvoltare oedipiană, la relativa siguranță a perioadei anale.

Contribuțiile mai recente (Gabbard, Horowitz, Joseph,Saltzman, Shapiro), au depășit vicisitudinile fazei anale pentru a se concentra pe elemente interpersonale, de stimă de sine, de gestionare a stărilor de furie si dependență, stil cognitiv și problemele de echilibrare a muncii și relațiilor emoționale.

Persoanele cu TPOC au mari probleme cu încrederea de sine. În interiorul lor mereu este un copil care nu s-a simțit iubit sau nu s-a simțit suficient apreciat, vezi perfecționismul de mai târziu. Astfel, în transfer, terapeutul poate observa aceste anxietăți de pierdere a iubirii sau de performanță. De asemenea intimitatea poate fi o provocare pentru pacientul cu TPOC, deoarece implică tot felul de dorințe și frustrări, resentimente și potențialul de a pierde controlul, frica lor fundamentala. Acest lucru se poate vedea și în terapie, unde pot fi refractari inițial la faptul că terapeutul le poate spune ceva de care ei nu sunt conștienți („nimic nou”). Unii folosesc izolarea afectului pentru a se apăra de orice sentiment față de terapeut, în special de dependență sau de furie, alții recreează în procesul de transfer propria lor luptă de forță cu părinții.

Pentru pacientul cu TPOC sentimentele sexuale sunt la fel de inacceptabile ca dependența și furia. Astfel, prin evitarea abordării unei păreri dezaprobatoare preconcepute, terapeutul îi permite pacientului să realizeze în cele din urmă că astfel de prohibiții sunt interne și nu externe. Amenințarea (cu castrarea sau cu pierderea dragostei) atribuită terapeutului poate fi astfel înțeleasă ca iluzorie, izvorând din interiorul pacientului, din anxietatea de castrare sau de pierdere a dragostei obiectului.

Intervențiile empatice față de frică, rușinea și vina acestor pacienți că alții vor descoperi impulsurile lor sadice, dorințele nespuse și senzația puternică de insecuritate pervazivă pot ajuta la crearea unui mediu conținător, în care aspectele mai întunecate ale psihicului pot fi explorate.

9.Persoanele cu tulburare de personalitate evitantă au un patern pervaziv de inhibiție socială cu hipersensibilitate la evaluare negativă și sentimente de inadecvare. Deși studiile au indicat-o ca fiind foarte frecventă, ea nu reprezintă motiv de adresare la medic, se întâlnește în clinica fie secundară altei tulburări de personalitate, fie unei tulburări de axa I. Tema centrală a rușinii asigură o legătură cu tipul narcisic hipervigilent al lui Kohut și uneori provoacă chiar o eroare de diagnostic.

Timiditatea și evitarea îi apără împotriva rușinii, umilinței, respingerii și eșecului. Ca și în orice altă formă de anxietate, înțelesul psihodinamic al anxietății trebuie explorat pentru a înțelege perfect originile în cazul fiecărui pacient.

Rușinea și expunerea de sine sunt strâns legate. Ceea ce îi sperie pe pacienții evitanți este de fapt orice situație în care ei trebuie să dezvăluie aspecte legate de ei înșiși și care îi fac vulnerabili.

Terapia potrivită pentru acești pacienți pare a fi o combinație între terapia expresiv- suportivă și încurajarea expunerii la situații care produc anxietate. Și mai multe anxietăți și fantasme vor fi activate prin expunere decât în situația de retragere și protecție.

De asemenea, uneori asocierea paroxetinei ( antidepresiv SSRI) ajută la tratarea aspectului biologic al tulburării. (sunt date care susțin că timiditatea ar avea origini genetice constituționale).

10.Persoanele cu tulburare de personalitate dependentă au un patern pervaziv și excesiv de a fi în grija altuia, ducând la un comportament submisiv și la anxietate de separare. Etiologia ar fi un temperament determinat genetic, biologic, înclinat spre dependentă interpersonală, asociat cu factori de mediu și anume părinți care au dat semnale că independența ar fi asociată cu pericolul.

Așa cum pacienții evitanți se feresc de expunere ca urmare a unor factori inconștienți multiplu determinați, pacientul dependent caută îngrijire și ajutor din cauza anxietăților ce zac ascunse sub suprafață. Dependența extremă maschează adesea agresivitatea, ca un compromis ce apară de ostilitate, dar în același timp o și manifestă. Astfel clinicianul de care pacientul devine dependent resimte cererile pacientului ostile și apăsătoare.

Terapeutul ar trebui să exploreze fricile și semnificația pentru pacient a independenței și  separării, chiar anumite momente traumatice din trecut legate de acestea. O problemă în terapia acestor pacienți ar putea fi ca ei înlocuiesc dependența lor cu dependența de terapeut și idealizarea terapeutului, solicitând ajutor și îndrumare, chiar înrăutățirea stării, dacă se întrezărește un progres, care în mintea lor ar fi echivalent cu terminarea terapiei. Terapeuții ar trebui să încurajeze la pacient gândirea, independența și actiunea.

Terapeutul trebuie să afirme că anxietatea produsă de această frustrare este tolerabilă și, de asemenea, productivă prin faptul că poate conduce la asociații legate de originea dependenței și de frica asociată cu aceasta.

 De/spre diagnosticul diferențial în psihiatrie

Diagnosticul diferențial este un proces de gândire, comparare, observare și corelare a simptomelor clinice care pot apărea in mai multe boli, proces pe care medicul specialist îl parcurge pentru a stabili un diagnostic corect. In cazul celorlalte specialități medicale exista și investigațiile paraclinice ( analize de sânge, radiografii, ecografii, endoscopii, CT, RMN etc) care ușurează mult efortul de a stabili diagnosticul de certitudine. In patologia psihiatrică, cu excepția tulburărilor neurocognitive care beneficiază de imagistica cerebrala, diagnosticul nu se poate stabili decât pe baza examenului psihic și a observării pacientului in timp.

Bibliografie:

• Teodoru Rita -Tulburări de personalitate-suport de curs
• Gabbard G. - Tratat de psihiatrie psihodinamica (2007), Ed.Trei, Bucuresti
• McWilliams, N. - Diagnosticul psihanalitic (2015), Ed.Fundatiei Generatia, Bucuresti
• Sullivan H.S. - Teoria interpersonala a psihiatriei (2018), Ed.Trei, Bucuresti
• DSM V (2016), Ed.Callisto, Bucuresti

Noiembrie 2022