Perspectiva psihiatriei psihodinamice asupra anxietății

Perspectiva psihiatriei psihodinamice asupra anxietății
Lectori - Raluca Poroineanu, Mihaela Sobescianschi
Ar fi mult mai usor dacă am putea evita pacientul pe măsură ce explorăm tărâmul psihopatologiei. Dar...Pentru a vedea în mintea celuilalt,trebuie să ne scufundăm în mod repetat în suvoiul asociaţiilor si sentimentelor sale; trebuie să fim noi înșine instrumentul care îl sondează.
John Nemiah, 1961
Termenul de psihiatrie psihodinamică se referă în general la o abordare impregnată de teoria şi cunoaşterea psihanalitică. Teoria psihodinamică modernă a fost deseori considerată ca un model care explică fenomenele psihice drept consecinţe ale conflictului.
Acest conflict derivă din forţe inconştiente puternice care caută să se exprime şi care necesită o monitorizare constantă din partea forţelor care se opun, pentru a le împiedica exprimarea. Aceste forţe care interacţionează pot fi conceptualizate (cu o oarecare suprapunere) ca:
1) o dorinţă şi o apărare împotriva dorinţei,
2) instanţe intrapsihice diferite sau" părţi" cu scopuri şi priorităţi diferite
3) un impuls în opoziţie cu o conştientizare internalizată a cerințelor realității externe.
În ultimele două decenii, psihiatria psihodinamică a ajuns să însemne mai mult decât modelul de tip conflict al bolii. Psihiatrul modern, orientat psihodinamic, trebuie, de asemenea, să înţeleagă termenul la care ne referim în mod curent ca "model de tip deficit" al bolii. Acest model li se aplică pacienţilor care, pentru un motiv oarecare legat de dezvoltare, au structuri psihice slăbite sau chiar absente. Această stare compromisă îi împiedică să se simtă întregi şi siguri pe ei şi, ca rezultat, ei cer răspunsuri disproporţionate de la persoanele din mediu pentru a-şi menţine homeostazia psihologică.
Lumea internă, inconştientă, a relaţiilor face de asemenea parte din domeniul psihiatriei psihodinamice. Toţi pacienţii duc cu ei o mulţime de reprezentări psihice diferite, referitoare la aspecte proprii sau ale altora, şi multe dintre acestea pot crea modele caracteristice de, dificultăţi interpersonale. Aceste reprezentări despre sine şi ceilalţi formează o lume de relaţii interne de obiect, în mare parte inconştiente.
Clinicianul psihodinamic de azi nu mai poate practica un tip de psihiatrie separată de corp şi influenţe socioculturale. Într-adevăr, psihiatria psihodinamică trebuie privită, în zilele noastre, ca inserată în conceptul cuprinzător de psihiatrie biopsihosocială. Progresul extraordinar realizat de genetică şi neuroştiinţe a întărit în mod paradoxal poziţia psihiatrului psihodinamic. Avem acum dovezi mai convingătoare decât oricând că o mare parte din viaţa mintală este inconştientă, că forţele sociale din mediu modelează expresia genelor şi că mintea reflectă activitatea creierului. Ne practicăm acum meseria într-o situaţie de "și/şi" mai degrabă decât de "ori/ ori". După cum notează Cloninger (2004), împărţirea în modelul biomedical şi cel psihosocial a dus la o stagnare a ştiinţei sănătăţii mintale. Psihiatrul orientat dinamic, care neglijează suportul neurobiologic al experienţei, este la fel de vinovat de reducţionism ca şi psihiatrul orientat biologic, care neglijează viaţa minţii.
Mai mult decât orice, psihiatria psihodinamică este un mod de a gândi - nu doar despre pacienţii noştri, ci şi despre propria persoană în câmpul interpersonal dintre pacient şi terapeut. De fapt, pentru a caracteriza esenţa psihiatriei dinamice, s-ar putea folosi următoarea definiţie:
Psihiatria psihodinamică constituie o abordare diagnostică și terapeutică ce se caracterizează printr-un mod de a gândi atât despre pacient, cât si despre clinician, care include conflictul inconștient, deficitele și distorsiunile structurilor intrapsihice și relaţiile interne de obiect și care reunește aceste elemente cu descoperirile contemporane ale neurostiinţei.
Această definiţie reprezintă o provocare pentru clinicianul psihodinamic.
Cum poate cineva reuni domeniul minţii cu cel al creierului?
Psihiatria s-a îndepărtat mult de noţiunea carteziană a dualismului substanţei. Recunoaştem că mintea reprezintă activitatea creierului (Andreasen, 1997) şi că cele două sunt imposibil de separat. Într-o mare măsură, referinţele la minte şi creier au devenit un fel de cod pentru diferitele modalităţi de a gândi despre pacienţii noştri şi tratamentul acestora (Presupuse polarităţi, ca de exemplu gene versus mediu, medicaţie versus psihoterapie şi biologic versus psiho-social, sunt cu uşurinţă încadrate adesea în categoriile de creier şi minte.
Aceste dihotomii sunt problematice şi tind să se destrame atunci când studiem problemele clinice din psihiatrie. Genele şi mediul sunt indisolubil conectate în procesul de modelare a comportamentului uman. Experienţa blochează funcţia de transcripţie a anumitor gene, stimulând în acelaşi timp exprimarea altora. Stresorii psihosociali, cum ar fi traumele interpersonale, pot avea efecte biologice profunde, modificând funcţionarea creierului.
Mai mult, a considera psihoterapia ca un tratament pentru "tulburări de origine psihologică" şi medicamentele ca tratamente pentru "tulburări biologice sau de origine cerebrală" este în realitate o falsă distincţie. Impactul psihoterapiei asupra creierului este bine stabilit (vezi Gabbard, 2000).
Dacă suntem de acord că mintea şi creierul nu sunt identice, care este diferenţa?
Pentru a începe, creierul poate fi observat din perspectiva unei a treia persoane. Poate fi scos din cutia craniană şi cântărit la autopsie. Poate fi disecat şi examinat la microscop. Mintea, pe de altă parte, nu se bazează pe percepţie şi deci nu poate fi cunoscută decât dinăuntru. Mintea este personală. În loc să recurgă la un model depăşit de dualism al substanţei, psihiatrii şi neurocercetătorii contemporani utilizează frecvent conceptul de dualism explicativ (Kendler, 2001).
Dualismul explicativ acceptă că există două căi diferite de a cunoaşte sau a înţelege, care impun două tipuri diferite de explicaţii. Un tip de explicaţie este la persoana întâi şi psihologic, pe când celălalt tip este la persoana a treia sau biologic. Nici una dintre abordări nu oferă o explicaţie completă prin ea însăşi.
Psihiatrul modern orientat dinamic trebuie să se străduiască să fie bilingv - limbajul creierului şi limbajul minţii trebuie ambele stăpânite pentru a-i putea oferi pacientului o îngrijire optimă.
Deşi psihoterapia dinamică este una dintre principalele unelte terapeutice ale psihiatrului orientat dinamic, psihoterapia dinamică nu este sinonimă cu psihiatria dinamică. Psihiatrul orientat dinamic utilizează o gamă largă de intervenţii terapeutice, care depind de o evaluare dinamică a nevoilor pacientului. Psihiatria dinamică oferă, pur şi simplu, un cadru conceptual coerent în care sunt prescrise toate tipurile de tratament. Indiferent de faptul că tratamentul este psihoterapie dinamică sau farmacoterapie, acesta este informat dinamic. Într-adevăr, o componentă crucială a cunoştinţelor psihiatrului orientat dinamic este să ştie când să evite psihoterapia exploratorie în favoarea tratamentelor care nu ameninţă echilibrul psihic al pacientului.
Psihiatrul contemporan orientat dinamic trebuie să lucreze în contextul progreselor impresionante în domeniul neuroştiinţei, reunind insight-ul psihanalitic cu înţelegerea substratului biologic al bolii. Totuşi psihiatrul de orientare dinamică se ghidează în continuare după anumite principii derivate din teoria şi tehnica psihanalitică, principii care au trecut proba timpului şi care-i oferă psihiatriei psihodinamice un caracter unic.
Valoarea unică a experienței subiective
Psihiatria dinamică este definită în contrast cu psihiatria descriptivă. Clinicienii care recurg la al doilea tip de abordare împart pacienţii în categorii, după trăsături fenomenologice şi comportamentale comune. Ei alcătuiesc liste de simptome, care le permit să clasifice pacienţii în conformitate cu grupuri similare de simptome. Experienţa subiectivă a pacientului, în afara celei necesare pentru a înregistra simptomele în cadrul listei, este mai puţin importantă.
Psihiatrii descriptivi, de orientare comportamentalistă, argumentează că experienţa subiectivă a pacientului este periferică faţă de esenţa diagnosticului şi tratamentului psihiatric, care trebuie să se bazeze pe comportamentul observat. Psihiatrul descriptiv este interesat în primul rând în ce măsură un pacient este similar cu şi nu diferit de alţi pacienţi cu trăsături congruente.
Psihiatrii de orientare dinamică abordează în schimb pacienţii lor încercând să determine ce este unic la fiecare - cum se diferenţiază un anume pacient de alţi pacienţi ca rezultat al unui istoric de viaţă unic. Simptomele şi comportamentele sunt privite doar ca nişte căi commune finale ale unor experienţe subiective strict personalizate, care filtrează determinanţii biologici şi de mediu ai bolii. Mai mult, psihiatrii de orientare dinamică acordă o importanţă majoră lumii interne a pacientului - fantasme, vise, temeri, speranţe, impulsuri, dorinţe, imagini despre sine, percepţii referitoare la alţii şi reacţii psihologice la simptome.
Inconștientul
Al doilea principiu definitoriu al psihiatriei dinamice este un model conceptual al psihicului, care include inconştientul. Freud (1915/1963) a recunoscut două tipuri de conţinut psihic inconştient:
1) preconştientul (conţinut mintal care poate fi adus uşor la nivelul conştient, prin simpla comutare a atenţiei) şi
2) inconştientul propriu-zis (conţinut mintal care este cenzurat întrucât este inacceptabil şi deci este refulat şi nu poate fi adus uşor în planul conştient).
Împreună, sistemele inconştient, preconştient şi conştient ale psihicului compun ceea ce Freud (1900/1953) a numit modelul topografic. El s-a convins de existenţa inconştientului datorită celor două dovezi clinice majore: visele şi actele ratate. Analiza viselor a arătat că o dorinţă din copilărie, inconştientă, este de obicei motivaţia care dă forţă viselor. Travaliul visului deghizează dorinţa, astfel încât este necesară analiza visului, pentru a discerne adevărata natură a dorinţei. Actele ratate constau în fenomene ca erori de vorbire, acţiuni "accidentale", uitarea sau substituirea numelor sau cuvintelor. O dactilografă, de exemplu, scria în mod repetat "crimă" atunci când avea intenţia să scrie "mamă". Noţiunea de "act ratat freudian" face acum parte din cultura noastră şi implică dezvăluirea involuntară a dorinţelor sau sentimentelor inconştiente ale unei persoane. Freud (1901/1960) a utilizat aceste incidente jenante pentru a ilustra faptul că dorinţele refulate ies la suprafaţă şi pentru a demonstra paralela din tre procesele psihice ale vieţii cotidiene şi cele ale formării simptomelor nevrotice.
Psihiatrul de orientare dinamică vede simptomele şi comportamentele ca reflecţii ale proceselor inconştiente care se opun dorinţelor şi sentimentelor refulate, aşa cum bolovanul apără conţinutul peşterii de expunere. Mai mult, visele şi actele ratate sunt precum semnele înscrise pe pereţii peşterii - comunicări, simbolice sau de alt fel, care acum transmit mesaje din trecutul uitat. Psihiatrul orientat dinamic trebuie să poată resimţi suficient confort în legătură cu acest ţinut întunecat, pentru a-l explora fără să se împiedice.
O altă cale primară prin care inconştientul se manifestă în context clinic constă în comportamentul non-verbal al pacientului faţă de clinician. Anumite modalităţi caracteristice de relaţionare cu alţii stabilite în copilărie devin internalizate şi sunt aplicate automat şi inconştient, ca parte integrantă a caracterului pacientului. Astfel, anumiţi pacienţi pot acţiona în mod constant cu deferenţă faţă de clinician, în timp ce alţii au o atitudine rebelă. Aceste forme de relaţionare sunt strâns legate de noţiunea lui Squire (1987) de memorie procedurală, care se află în afara ariei memoriei narative, verbale, conştiente.
Studii ale sistemelor memoriei au îmbogăţit cunoştinţele noastre despre comportament în context clinic. O distincţie larg utilizată, care este relevantă pentru gândirea psihodinamică, constă în diferenţierea memoriei în tipul explicit (conştient) şi respectiv implicit (inconştient).
Memoria explicită poate fi generică, referindu-se la cunoaşterea faptelor sau ideilor, sau episodică, referindu-se la memoria incidentelor autobiografice specifice. Memoria implicită se referă la un comportament observabil, de care subiectul nu este conştient. Un tip de memorie implicită este memoria procedurală, care cuprinde cunoştinţe legate de abilităţi, cum ar fi cântatul la pian sau modalităţi social acceptabile de relaţionare cu alţii. Schemele inconştiente numite relaţii interne de obiect sunt în oarecare măsură memorii procedurale care sunt repetate tot mereu, într-o varietate de relaţii interpersonale.
Un alt tip de memorie implicită este memoria asociativă şi se referă la conexiuni între cuvinte, sentimente, idei, oameni, evenimente sau fapte. De exemplu, cineva poate auzi o anumită melodie şi poate simţi o tristeţe inexplicabilă, întrucât tocmai asculta acel cântec, la radio, atunci când a primit vestea morţii unui membru al familiei.
O integrare a cercetării curente asupra memoriei (rezultată din studiile de laborator) şi gândirii psihanalitice (rezultată din observaţia clinică) împarte memoria oarecum diferit (Westen, 1999a). Conform acestei perspective, distincţia implicit/explicit nu este chiar aceeaşi cu cea declarativ/procedural (figura 1- 2). Dihotomia dintre memoria declarativă şi procedurală este centrată pe tipul de cunoştinţe pe care îl cuprinde fiecare formă. Memoria declarativă se referă la fapte, iar cea procedurală se referă la abilităţi. Distincţia dintre memoria explicită şi cea implicită este legată de modalitatea în care informaţiile sunt exprimate şi/sau recuperate într-o manieră conştientă sau nu. Când un individ îşi aminteşte un eveniment sportiv de succes, care s-a petrecut când el avea 8 ani, tipul de informaţie este declarativ şi modul de recuperare este explicit (conştient). Când acelaşi individ începe să se simtă anxios în momentul în care intră în biroul şefului său, întrucât îi aduce aminte, într-un mod inconştient, de experienţele timpurii cu tatăl său - dar nu face legătura în mod constient între anxietate şi experienţele anterioare - tipul de informaţie este declarativ dar modul de recuperare este implicit (fără realizare conştientă).
Informaţia procedurală poate, de asemenea, să fie explicită sau implicită. Utilizarea mecanismelor de apărare, care sunt proceduri, ilustrează această distincţie. Dacă acelaşi individ, intrând în biroul şefului său, se poartă într-un mod deferent şi excesiv de politicos, prin folosirea defensivă a formaţiunii reacţionale, tipul de informaţie este procedural, pe când modul de exprimare este implicit (fără realizare conştientă). Înprimul caz, când prezenţa şefului său declanşa amintiri ale interacţiunii cu tatăl său, asocierea evoca un sentiment de anxietate legat de un episod din trecut. Când mecanismul de apărare s-a declanşat în mod automat, a fost evocată o procedură sau o modalitate de-a acţiona. Informaţia declarativă este "despre", cea procedurală este "cum". Mecanismele de apărare pot, de asemenea, să fie conştiente sau explicite, ca atunci când cineva reprimă sentimente neplăcute înlăturându-le în mod deliberat din câmpul conştienţei.
Ideea că o mare parte din viaţa psihică este inconştientă este deseori pusă sub semnul întrebării de către criticii psihanalizei, dar a fost larg validată în literatură, de către psihologia experimentală (Westen, 1999b). Subiecţii cercetaţi, care au leziuni bilaterale ale hipocampului, au dificultăţi mari în a învăţa că două evenimente diferite sunt conectate, dar răspunsurile lor emoţionale sugerează că au făcut o conexiune inconştientă între cele două evenimente (Bechara et al., 1995). Prezentarea unor stimuli subliminali subiecţilor studiaţi, stimuli care au semnificaţii emoţionale sau psihodinamice, s-a dovedit a avea o influenţă asupra unei multitudini de comportamente, deşi subiecţii nu erau conştienţi de stimuli (Weinberger şi Hardaway, 1990). Studiul potenţialelor cerebrale evocate, legate de evenimente, demonstrează că anumite cuvinte încărcate de afect evocă, pe electroencefalogramă, unde alfa diferite faţă de cuvintele neutre, încă înainte de a fi recunoscute în mod conştient. Într-unul dintre studii, o echipă de clinicieni a încercat să evalueze care dintre conflicte erau relevante pentru anumite simptome identificate. Au fost selectate cuvinte care evocau acele conflicte şi le-au fost apoi prezentate pacienţilor într-o manieră subliminală şi supraliminală (Shervin et al., 1996). Au putut fi identificate modele diferite de răspuns pentru cuvintele legate în mod conştient de simptomele pacientului şi cuvintele considerate, ipotetic, a fi legate în mod inconştient de simptome.
Ideea lui Freud că oamenii încearcă în mod activ să uite experienţele anterioare neplăcute a fost confirmată de cercetări recente efectuate cu ajutorul RMN-ului funcţional (Anderson et al., 2004). Procesul implică o nouă formă de interacţiune reciprocă între cortexul prefrontal şi hipocamp (vezi figura 1- 3). Când subiecţii controlează amintiri nedorite, există o creştere a activităţii prefrontale dorsolaterale asociată cu reducerea activităţii hipocampice. Gradul în care uitarea este realizată va fi ilustrat de activitatea prefrontală, corticală şi hipocampică dreaptă.
Determinismul psihic
Afirmaţia că simptomele şi comportamentul sunt manifestări externe ale proceselor inconştiente este legată de un al treilea principiu al psihiatriei dinamice - determinismul psihic. Abordarea psihodinamică afirmă că suntem confuzi în mod conştient şi controlaţi în mod inconştient. Trecem prin vieţile noastre ca şi când am avea libertatea de a alege, dar de fapt suntem mult mai restricţionaţi decât ne imaginăm. Într-o mare măsură suntem personaje care trăim conform unui scenario scris de către inconştient. Alegerea partenerului conjugal, interesele profesionale şi chiar petrecerea timpului liber nu sunt alese la întâmplare; ele sunt modelate de forţe inconştiente care sunt într-o interrelaţie dinamică.
De exemplu, o femeie tânără a aflat pe parcursul psihoterapiei că alegerea carierei de medic a fost profund influenţată de evenimentele din copilărie şi reacţia ei la acestea. Când avea 8 ani, mama sa a murit de cancer. Fetiţa, care a fost martora acestei tragedii, s-a simţit neajutorată şi neputincioasă în acel moment, iar decizia de a deveni medic a fost parţial determinată de o dorinţă inconştientă de a câştiga putere şi control asupra bolii şi morţii. La un nivel inconştient, a deveni medic era o încercare de a stăpâni în mod activ o traumă trăită pasiv. La nivel conştient, ea a considerat medicina doar ca un domeniu fascinant şi pasionant.
Atunci când comportamentul uman devine în mod evident simptomatic, limitele libertăţii de a alege vor fi mai evidente. Un bărbat care poate ajunge la orgasm doar prin masturbare, imaginându-şi umilinţe în mâinile unei persoane sadice, a pierdut libertatea de a - şi allege fanteziile sexuale. Psihiatrul de orientare dinamică abordează aceste simptome înţelegând că ele reprezintă adaptări la un scenario inconstient rezultat din amestecul unor forţe biologice, problem timpurii de atasament, apărări, relaţii de obiect şi tulburări ale Sinelui.
Pe scurt, comportamentul are anumite semnificaţii. Semnificaţia este rareori atât de simplă şi directă ca în exemplul anterior referitor la alegerea carierei de medic. Mai frecvent, un singur comportament sau simptom serveşte mai multor funcţii şi rezolvă multe probleme.
După cum a indicat Sherwood (1969), "Freud a arătat clar că motivaţiile comportamentului sunt atât complexe (supradeterminate), cât si multiple (în sensul de seturi alternative de condiţii suficiente)". Cu alte cuvinte, anumite comportamente sau simptome sunt uneori determinate de o constelaţie specifică intrapsihică de factori, dar în alte cazuri ele sunt produse de o multitudine de alte forţe etiologice. Este suficient să spunem că o vedere psihodinamică asupra comportamentului uman îl defineşte pe acesta ca rezultatul final al mai multor forte conflictuale diferite care deservesc o varietate de functii corespunzând atât cererii realităţii, cât şi nevoilor inconştiente.
Principiul determinismului psihic, deşi cu certitudine o noţiune de bază, atrage atenţia asupra a două posibile capcane. În primul rând, factorii inconştienţi nu determină toate comportamentele sau simptomele. Atunci când un pacient cu boală Alzheimer uită numele partenerului, nu este probabil un act ratat. Când un pacient care suferă de crize epileptice parţiale complexe îşi închide şi deschide nasturii într-un mod stereotip în timpul aurei, simptomul poate fi atribuit unui focar iritabil din lobul temporal. Psihiatrul de orientare dinamică are ca sarcină să diferenţieze simptomele şi comportamentele care pot fi explicate prin intervenţia factorilor dinamici de cele care nu pot fi astfel explicate. O a doua capcană derivă din experienţa cu pacienţii care nu fac efortul de a-şi schimba comportamentul întrucât se consideră victim pasive ale forţelor inconştiente. În cadrul conceptului determinismului psihic este loc pentru alegere. Deşi poate fi mai restricţionată decât ne place să credem, intenţia conştientă de a ne schimba poate fi un factor care influenţează dispariţia simptomelor (Appelbaum, 1981). Psihiatrul de orientare dinamică trebuie să fie precaut în faţa pacientului care justifică faptul de a rămâne bolnav, invocând determinismul psihic.
Trecutul este prologul
Un al patrulea principiu de bază al psihiatriei dinamice constă în faptul că experienţele copilăriei au un rol crucial în determinarea personalităţii adultului. În succintele cuvinte ale lui William Wordsworth, "copilul este tatăl omului". Psihiatrul de orientare dinamică ascultă cu atenţie atunci când un pacient vorbeşte de amintirile din copilărie, ştiind că aceste experienţe pot juca un rol critic în problemele actuale. Într-adevăr, etiologia şi patogenia sunt deseori legate de evenimentele din copilărie, în concepţia dinamică. În unele cazuri, traumele evidente, ca incestul sau abuzul fizic, duc la tulburări de personalitate ale adultului. Mai frecvent, modelele cronice, repetitive ale interacţiunii din cadrul familiei sunt de o mai mare semnificaţie etiologică.
Punctul de vedere dinamic ia în consideraţie şi faptul că nou-născuţii şi copiii percep mediul prin filtre extrem de subiective, care pot distorsiona calităţile reale ale figurilor din jurul lor. În mod similar, anumiţi copii sunt de felul lor greu de crescut, indiferent cât de eficienţi sunt părinţii lor. Cercetarea a arătat că există diferite temperamente constituţionale la nou născuţi (Thomas şi Chess, 1984). Etiologia unei tulburări psihice poate fi legată de cât de bună este "potrivirea" dintre temperamentul copilului şi cel al figurii parentale. Copilul hiper-iritabil care se simte bine cu o mamă calmă se poate simţi rău cu o mamă foarte încordată. Acest model al "capacităţii de potrivire" evită învinuirea fie a părinţilor, fie a copiilor pentru problemele psihiatrice ale celor din urmă.
Teoriile dezvoltării din timpul copilăriei au fost întotdeauna un motiv central al psihiatriei dinamice. Freud a postulat că un copil trece prin trei stadii principale psihosexuale în drumul către maturitate. Fiecare dintre acestea - oral, anal, genital - este asociată cu o anumită zonă corporală, unde Freud considera că se află concentrat libidoul sau energia sexuală a copilului. Ca rezultat al traumelor din mediu, al factorilor constituţionali sau al ambelor, un copil se poate opri din dezvoltare în faza orală sau anală, ceea ce rezultă într-o fixaţie care persistă în viaţa adultă. Sub stres, adultul poate regresa la această fază mai primitivă a dezvoltării şi să manifeste, în consecinţă, organizarea psihică a gratificării instinctuale asociată cu faza respectivă. Deşi Freud a reconstituit dezvoltarea din cursul copilăriei în mod retrospectiv, bazat pe relatările pacienţilor adulţi în psihanaliză, ulterior, cercetătorii psihanalişti au studiat dezvoltarea prospectiv, prin observarea direct a nou-născutului şi copilului.
Din perspectiva dezvoltării, gândirea psihodinamică a fost recent chestionată de un val de reducţionism genetic. Decodarea genomului uman a constituit un progres major al ştiinţei, dar a existat o tendinţă derutantă de a considera genomul sinonim cu apartenenţa la rasa umană. Bioeticianul Alex Mauron (2001) sublinia faptul că identitatea personală nu se suprapune cu identitatea genomică. Gemenii monozigoţi cu genom identic sunt indivizi distincţi în cel mai înalt grad. Din fericire, această tendinţă reducţionistă a dus la o ripostă din partea oamenilor de ştiinţă, care au insistat că genele sunt într-o continua interacţiune cu mediul şi că ADN-ul nu este egal cu destinul. După cum nota Robinson (2004), "putem studia acum genele suficient de detaliat pentru a depăşi această dezbatere natură-dezvoltare. Este clar în prezent că ADN-ul este atât moştenit, cât şi sub influenţa mediului" (p. 397). În mod paradoxal, cercetarea genetică modernă şi studiul plasticităţii creierului au arătat că genele sunt reglate în cel mai înalt grad de semnale din mediu, de-a lungul vieţii (Hyman, 1999). Zestrea genetică a unui individ influenţează tipul de îngrijire parentală pe care îl va primi, iar această contribuţie la dezvoltare din partea părinţilor şi a altor figuri din mediu poate influenţa, la rândul ei, exprimarea genomului. Conexiunile neuronale dintre cortex, sistemul limbic şi sistemul nervos autonom alcătuiesc anumite circuite, în conformitate cu experienţe specifice ale organismului în dezvoltare. Astfel, circuitele emoţiilor şi memoriei sunt legate între ele datorită unor modele de conexiune constante, repetitive rezultate din stimuli şi mediu. Acest model de dezvoltare este deseori descris pe scurt astfel: "Neuronii care sunt activaţi împreună funcţionează împreună" (Schatz, 1992, p. 64).
Studiile asupra primatelor s-au dovedit extrem de utile în demonstrarea faptului că influenţele din mediu pot deveni mai importante decât tendinţele genetice. O mare parte din această cercetare a interferenţei dintre gene si mediu la animale îşi găseste corespondenţe la subiecţii umani. Datele din lumea animală sugerează că există ferestre în timp, în care o genă este dependentă de un anumit tip de influenţă din mediu pentru a-I determina expresia. Cercetătorii au găsit ferestre similare în dezvoltarea umană pentru perioade de modificări structurale majore în formarea creierului (Ornitz 1991; Perry et al., 1995; Pynoos et al., 1997). De exemplu, Bremner et al. (1997) au arătat că la adulţii cu tulburare de stress posttraumatic, care au avut un istoric de abuz fizic şi sexual în copilărie, s-a constatat o reducere a volumului hipocampului stâng, în comparaţie cu subiecţii control. Este posibil ca experienţele traumatice din timpul perioadelor stabile de dezvoltare a creierului să producă o formă de regresie la un stadiu mai timpuriu al funcţiei si structurii neuronale (Pynoos et al., 1997). Reiss et al. (1995) au demonstrat că răspunsurile parentale faţă de copii pot afecta expresia fenotipică a vulnerabilităţii genetice la comportamentul antisocial. În mod similar, trăsătura de timiditate si posibil fobia socială par să reflecte influenţe ale mediului asupra vulnerabilităţii mostenite la acea trăsătură (Kagan et al., 1988). Fonagy et al. (2002) au adăugat o nouă componentă la interacţiunea complexă dintre gene si mediu. Ei susţin că modul în care mediul este perceput de un copil acţionează ca un filtru referitor la expresia genotipului în fenotip. Ei au considerat că interpretarea mediului social, bazată pe natura relaţiei de atasament cu persoana care îl îngrijeste, duce la procese de reprezentare a Sinelui si a celuilalt, care au o mare influenţă asupra expresiei genetice finale. Cu alte cuvinte, a procesa si a înţelege ceea ce se întâmplă în mediul social poate contribui la determinarea dacă un anumit eveniment din mediu este traumatic, precum si dacă acesta duce la efecte patogenice pe termen lung. Autorii oferă date preliminare în favoarea acestei ipoteze.
Transferul
Persistenţa modelelor de organizare psihică din copilărie în viaţa adultă implică faptul că trecutul se repetă în prezent. Poate cel mai grăitor exemplu în acest sens este conceptul central al psihodinamicii, transferul, în care pacientul îl percepe pe doctor ca pe o figură semnificativă din trecutul său. Calităţi ale acelei figuri din trecut vor fi atribuite doctorului, iar sentimentele asociate cu acea figură vor fi trăite în acelasi mod şi în relaţia cu doctorul. Pacientul repune în act, în mod inconştient relaţia din trecut în loc să şi-o aducă aminte si prin aceasta introduce în tratament o multitudine de informatii referitoare la relatiile anterioare.
Desi conceptul de transfer este în general asociat cu psihanaliza sau psihoterapia, relaţia terapeutică este doar unul dintre exemplele unui fenomen mai general. După cum spunea Brenner (1982): “Fiecare relaţie de obiect adaugă ceva nou la primele şi definitivele ataşamente din copilărie...Transferul este ubicuitar, dezvoltându-se în orice relaţie psihanalitică, întrucât se dezvoltă în orice situaţie în care o altă persoană este importantă pentru viaţa subiectului" (p. 194- 195).
Contribuţii mai recente la înţelegerea transferului acceptă că trăsăturile reale ale clinicianului influenţează întotdeauna natura transferului (Hoffman,1998; Renik, 1993). Cu alte cuvinte, dacă un terapeut este tăcut şi detaşat de pacient, se poate dezvolta un transfer rece, îndepărtat, neangajat faţă de acel terapeut. Deşi transferul poate rezulta parţial din ataşamentele timpurii ale copilăriei, el este influenţat şi de comportamentul real al terapeutului. Astfet fiecare relaţie din cadrul clinic este un amestec de relaţie reală şi fenomene de transfer.
Unii psihanalişti afirmă că există două dimensiuni ale transferului:
1) o dimensiune repetitivă, în care pacientul se teme şi aşteaptă ca analistul să se comporte aşa cum se purtau părinţii şi
2) o dimensiune de obiect al Sinelui, în care pacientul tânjeşte după o experienţă vindecătoare sau corectivă, care a lipsit în copilărie (Stolorow, 1995).
Aceste aspecte ale transferului trec pe rând în prim-plan sau în fundalul trăirilor pacientului.
Psihiatrul de orientare dinamică recunoaşte răspândirea pregnantă a fenomenelor de transfer şi realizează că problemele relaţionale de care pacientul se plânge se vor manifesta deseori în relaţia acestuia cu terapeutul. Ce este unic în relaţia doctor-pacient în psihiatria dinamică nu este prezenţa transferului, ci faptul că acesta reprezintă materialul terapeutic care urmează a fi înţeles. Atunci când psihiatrii de orientare dinamică sunt expusi unor invective pline de ură din partea pacienţilor lor, nu îi resping pe aceştia cu furie, aşa cum ar face majoritatea oamenilor din viaţa pacienţilor. Din contră, aceşti psihiatri încearcă să afle care dintre relaţiile anterioare ale pacientului se repetă în prezent şi care este contribuţia caracteristicilor lor reale la situaţia prezentă. În acest sens, psihiatrii de orientare dinamică sunt definiţi în egală măsură prin ceea ce nu fac, precum şi prin ceea ce fac.
Din perspectiva neuroştiinţelor, înţelegem transferul ca fiind legat de reprezentările interne ale obiectelor, declanşat de caracteristicile reale ale terapeutului (Westen şi Gabbard, 2002). Reprezentările există ca o reţea de neuroni care poate fi activată în tandem. Astfel, reprezentările sunt ca nişte potenţiale care aşteaptă să fie activate atunci când anumite aspecte ale terapeutului îi amintesc pacientului de calităţi similare cu cele ale figurii reprezentate în reţelele neuronale ale pacientului. Un bărbat tânăr văzând un terapeut de sex masculin în vârstă, cu barbă, ar putea să-şi aducă aminte de tatăl său şi să înceapă să se raporteze la terapeut ca şi cum acesta ar fi tatăl său. Din perspectiva neuroştiinţelor, rolul expectaţiei din transfer este similar cu modul în care ne împăcăm cu pata oarbă din locul în care nervul optic iese din globul ocular (Solms şi Turnbull, 2003). În ciuda "găurii" din câmpul vizual, noi umplem golul, bazându-ne pe ceea ce ne aşteptăm să vedem. Cortexul frontal orbital drept este considerat a avea un rol important în dezvoltarea reprezentărilor interne despre sine şi ceilalţi, legat de stările affective (Schore, 1997). În această arie cerebrală există o convergenţă a informaţiilor procesate subcortical în legătură cu stările de motivaţie şi emoţionale, cu informaţii procesate cortical referitoare la mediul extern. Astfel, reţelele care generează reprezentări primesc o mare parte din informaţia codificată din această arie cerebrală (vezi figura 1-4).
Contratransferul
Un principiu cuprinzător îmbrăţişat de cei care practică psihiatria de orientare dinamică este acela că noi suntem în mod fundamental mai degrabă asemănători cu pacienţii noştri decât diferiţi de ei. Mecanismele psihologice din stările patologice sunt doar extensii ale principiilor implicate în funcţionarea dezvoltării normale. Doctorul şi pacientul sunt amândoi fiinţe umane. Aşa cum pacienţii resimt transferul, terapeuţii resimt contratransferul. Întrucât fiecare relaţie curentă este o nouă adăugire la relaţiile vechi, este logic ca psihiatrul să trăiască un contratransfer, aşa cum pacientul trăieşte transferul, ele fiind procese esential identice - fiecare îl resimte în mod inconştient pe celălalt ca o figură din trecut.
Conceptul de contratransfer a cunoscut o evoluţie considerabilă de la formularea sa (Hamilton, 1988; Kernberg, 1965). Definiţia îngustă a lui Freud (1912/1958) se referea la transferul analistului faţă de pacient sau la răspunsul analistului la transferul pacientului. Implicită în această conceptualizare este apariţia conflictelor nerezolvate din inconştientul analistului. Totuşi Winnicott (1949), lucrând cu pacienţi psihotici sau cu tulburări severe de personalitate, a remarcat o formă diferită de contratransfer. El a denumit sentimentul ură obiectivă, întrucât nu era o reactie rezultată din conflicte inconstiente nerezolvate ale terapeutului, ci mai degrabă o reacţie naturală faţă de comportamentul scandalos al pacientului. Este obiectiv în măsura în care practic oricine ar reacţiona în mod similar la un astfel de comportament provocator al unui pacient.
După cum prevedea Kernberg (1965), această definiţie mai largă a contratransferului ca reacţie emoţională totală constientă şi adecvată a terapeutului faţă de pacient câştigă o mai largă acceptare, în special întrucât ajută la descrierea muncii cu pacienţi care au tulburări severe de personalitate, ceea ce constituie un segment din ce în ce mai important al practicii psihiatrului de orientare dinamică. Această definiţie contribuie la atenuarea conotaţiei peiorative a contratransferului - probleme nerezolvate ale terapeutului care impun tratament – si înlocuirea acesteia cu o concepţie care vede contra transferul ca pe un important instrument diagnostic si terapeutic, care îi oferă terapeutului multe informaţii despre lumea internă a pacientului.
Întrucât definiţia a continuat să evolueze, contratransferul este actualmente privit, în general, ca implicând ambele caracteristici – cea îngustă si cea largă, cuprinzătoare. Cele mai multe perspective teoretice consideră contratransferul ca implicând o reacţie reunită creată în clinician, care rezultă parţial din contribuţia trecutului clinicianului şi parţial din sentimente induse de comportamentul pacientului (Gabbard, 1995). În unele cazuri, accentul poate fi pus mai mult pe contribuţiile clinicianului decât pe cele ale pacientului; în alte cazuri poate fi valabil reversul.
Contratransferul constituie atât o sursă de informaţii valoroase referitoare la lumea internă a pacientului, cât si o interferenţă cu tratamentul.
Rezistenţa
Ultimul principiu major al psihiatriei dinamice se referă la dorinţa pacientului de a păstra un status quo, de a se opune eforturilor terapeutului de a produce insight şi schimbare. În lucrările sale timpurii despre tehnică, Freud (1912/1958) a descris aceste puternice forţe care se opun: "Rezistenţa însoţeşte tratamentul pas cu pas. Fiecare asociaţie, fiecare act al persoanei sub tratament trebuie să ţină seamă de rezistenţă şi reprezintă un compromis între forţele care se luptă pentru vindecare şi cele care se opun" (p. 103). Rezistenţele la tratament sunt ubicuitare, ca şi fenomenele de transfer, şi pot îmbrăca multe forme, inclusive întârzierea la întâlnirile fixate, refuzul de a lua medicamentele, uitarea sfaturilor sau interpretărilor psihiatrului, tăcerea în timpul şedinţelor de terapie, concentrarea asupra unui material neimportant în timpul şedinţelor sau uitarea achitării terapiei, pentru a enumera doar câteva. Rezistenţa poate fi conştientă, preconştientă sau inconştientă. Toate rezistenţele au în comun o încercare de a evita sentimente neplăcute, fie ele de furie, vinovăţie, ură, dragoste (dacă este direcţionată către un obiect interzis cum ar fi terapeutul), invidie, ruşine, jale, anxietate sau o combinaţie a acestora.
Rezistenţa apără boala pacientului. Mecanismele de apărare caracteristice pacientului, menite să-l păzească de sentimente neplăcute, ies la iveală în timpul tratamentului dinamic. De fapt, rezistenţa poate fi definită ca o însumare a apărărilor pacientului, aşa cum se manifestă ele în tratamentul psihodinamic (Greenson, 1967). Diferenţa dintre rezistenţe şi mecanismele de apărare este doar aceea că primele pot fi observate, pe când cele din urmă trebuie deduse (Thoma şi Kachele, 1987). Puterea apărării sau rezistenţei este în mod necesar proporţională cu puterea impulsului subiacent. Psihiatrul de orientare dinamică se aşteaptă să întâmpine rezistenţă la tratament şi este pregătit să se adreseze acestui fenomen ca parte a procesului terapeutic. În timp ce alţi terapeuţi pot fi furioşi când pacienţii lor nu sunt complianţi cu tratamentul prescris, psihiatrii de orientare dinamică sunt curioşi să afle ce protejează această rezistenţă şi ce situaţie din trecut este repusă în act. Deşi rezistenţa are conotaţia unui obstacol care trebuie îndepărtat pentru a conduce tratamentul într-o mare măsură, înţelegerea rezistenţei este tratamentul în numeroase cazuri.
Freud avea tendinţa să utilizeze rezistenţa pentru a desemna două fenomene diferite:
1) o oprire a asociaţiei libere a pacientului şi
2) o revelaţie legată de o relaţie internă de obiect foarte semnificativă,
din trecutul pacientului, adusă în prezent, împreună cu terapeutul (Friedman, 1991).
Modul în care pacientul rezistă este probabil o reeditare a unei relaţii trecute, care influenţează o varietate de relaţii prezente. De exemplu, pacienţii care şi-au petrecut copilăria revoltându-se împotriva părinţilor ar putea să se revolte în mod inconştient împotriva doctorului lor, ca şi împotriva altor figuri autoritare. Clinicianul de orientare dinamică ajută pacientul să înţeleagă aceste modele, astfel încât ele să devină pe deplin conştiente.
Neurobiologia şi psihoterapia
Psihoterapia psihodinamică este o parte importantă a identităţii psihiatrului psihodinamic. Datele din neurobiologie contribuie la înţelegerea psihoterapiei într-un ritm remarcabil, în ultimii ani. O scurtă trecere în revistă a acestor date subliniază faptul că psihoterapia are un impact major asupra creierului şi nu poate fi considerată doar o simplă "ţinere de mână" sau reasigurare.
Combinarea psihoterapiei cu farmacoterapia este din ce în ce mai frecventă în practica psihiatrică, pe măsură ce se acumulează dovezile că multe tulburări răspund mai bine la un tratament combinat, decât la una dintre abordări, aplicată separat.
Întrucât ambele tratamente afectează creierul într-un sens foarte real, amândouă sunt tratamente biologice. Totuşi mecanismele de acţiune ale celor douătipuri de tratament pot avea loc în arii foarte diferite ale creierului.
Goldapple et al. (2004) au investigat, cu ajutorul PET, 17 pacienţi fără tratament medicamentos, cu depresie unipolară, înainte şi după o terapie cognitiv-comportamentală care cuprindea 15- 20 de şedinţe. Ei au comparat aceste constatări cu un alt grup, de 13 pacienţi depresivi, care au răspuns la tratamentul cu paroxetină. Psihoterapia a părut să aibă impact asupra unor regiuni ale creierului unde medicamentele nu acţionau. Psihoterapia a fost asociată cu creşteri ale metabolismului în girusul cingulat anterior şi hipocamp şi cu scăderi ale metabolismului în cortexul frontal median, ventral şi dorsal. În contrast, tratamentul cu paroxetină ducea la creşterea metabolismului în cortexul prefrontal şi scăderea metabolismului în trunchiul cerebral şi girusul cingulat subgenual.
Pe scurt, psihoterapia pare să acţioneze într-o manieră "de sus în jos", pe când tratamentul medicamentos acţionează "de jos în sus".
O concepţie stigmatizantă referitoare la practica psihoterapiei este că pacienţii care recurg la aceasta sunt doar cei care sunt bine şi sunt doar îngrijoraţi, nu cei care suferă cu adevărat. Studiile neurobiologice ale pierderii sociale sugerează însă altceva.
În psihiatria psihodinamică trebuie să facem diferenţa dintre cauzare şi semnificaţie. Psihiatria care pierde acest domeniu al semnificaţiei devine fără conţinut. Conflicte psihodinamice preexistente se pot ataşa de simptome determinate biologic, cu rezultatul că simptomele funcţionează apoi ca vehicul pentru exprimarea conflictelor (Gabbard, 1992). Să ne gândim la o analogie: când un magnet este plasat sub o foaie de hârtie pe care se află resturi de fier, acestea se aliniază şi urmează mişcările magnetului pe suprafaţa hârtiei. În mod similar, elementele psihodinamice folosesc frecvent forţele biologice asemănătoare magnetului, pentru propriile lor scopuri.
Halucinaţiile auditive sunt generate parţial de modificări ale neurotransmiţătorilor la persoanele cu schizofrenie, dar conţinutul halucinaţiilor are deseori semnificaţii specifice bazate pe conflictele psihodinamice ale pacientului.
Rolul psihiatrului de orientare dinamică în psihiatria contemporană
Formarea în psihiatrie dinamică lărgeşte semnificativ orizontul expertizei clinicianului. Un avantaj real al abordării dinamice este atenţia pe care aceasta o acordă rolului factorilor legaţi de personalitate, în expresia tulburărilor. De altfel, personalitatea şi influenţa sa asupra pacientului constituie domenii importante ale expertizei psihiatrului de orientare dinamică (Michels, 1988). După cum argumentau în mod convingător Perry et al. (1987), întrucât fiecare tratament implică modificarea şi managementul terapeutic al personalităţii pacientului, evaluarea psihodinamică poate fi aplicata tuturor pacienţilor, nu doar celor trimişi pentru psihoterapie psihanalitică de lungă durată. Rezistenţele la tratament, datorate caracterului, subminează frecvent orice plan terapeutic bine gândit. Simptomele sunt strâns legate de structura caracterului, iar psihiatrul de orientare dinamică recunoaşte că în multe cazuri nu pot fi tratate simptomele fără a aborda mai întâi structura caracterologică. Lipsa de complianţă la schema farmacoterapeutică recomandată poate fi deseori înţeleasă prin perspectiva problemelor legate de transfer, contratransfer şi rezistenţă.
O abordare terapeutică dinamică nu este necesară, cu siguranţă, pentru fiecare pacient psihiatric. Cei care răspund bine la tratamentul medicamentos, la terapia electroconvulsivantă, la psihoterapiile scurte sau la desensibilizarea comportamentală nu au nevoie de serviciile unui psihiatru de orientare dinamică. Aşa cum se întâmplă şi cu toate celelalte şcoli de psihiatrie, abordarea psihoterapeutică dinamică nu poate trata eficient toate bolile psihice sau toţi pacienţii.
O abordare terapeutică strict dinamică ar trebui rezervată probabil pacienţilor care au cel mai mult nevoie de aceasta şi care nu răspund la alte intervenţii .
Totuşi o abordare informată dinamic a majorităţii – dacă nu a tuturor - pacienţilor poate îmbogăţi practica psihiatrică şi accentua sentimentul clinicianului de a stăpâni misterele psihicului uman. Aceasta ar putea, de asemenea, să-I ajute pe psihiatrul de orientaredinamică să identifice şi să înţeleagă problemele contratransferenţiale curente, care interferează cu formularea diagnosticului şi eficienţa tratamentului. Abordarea dinamică este singura care se adresează sistematic contribuţiilor conştiente şi inconştiente ale psihiatrului la procesul terapeutic şi la cel de evaluare.