Timp și limbaj în psihoterapia psihanalitică scurtă

Timp și limbaj în psihoterapia psihanalitică scurtă
Lector - Valentin Miu
În chiar denumirea acestui tip de psihoterapie intră unul din elementele esențiale ale ei, și anume timp. Timpul, ca și timingul, nu joacă doar un rol central în orice proces terapeutic, dar iată că în anumite situații, timpul este scurt. In cele ce urmează ne vom referi pe de o parte la această limitare în timp, iar pe de altă parte, la faptul că limitarea în timp aduce cu sine o constrângere specifică a modului de adresare, o eficientizare urmând anumite linii de interes.
Dar înainte de a expune diferitele tipuri de abordări și timpul lor, as dori să trecem în revistă definițiile câtorva termeni pe care îi vom folosi de-a lungul prezentării dar și în cursul acestui an de seminarii.
Terminologie
Psihanaliza
Sigmund Freud însuși a oferit cea mai completă, și acum cea mai clasică definiție a invenției sale, psihanaliza: ''Psihanaliza este numele (1) unei proceduri de investigare a proceselor mentale care sunt aproape inaccesibile în orice alt mod, (2) a unei metode (bazată pe această investigație) pentru tratamentul tulburărilor de tulburărilor nevrotice și (3) a unei colecții de informații psihologice obținute pe această cale, fiind acumulată treptat într-o nouă disciplină științifică'''. (1923a [1922], p. 235). Această definiție, destinată Enciclopediei Britannica, este încă utilizată pe scară largă și astăzi de către multe institute de formare psihanalitică.
Freud a mai scris că cea mai bună modalitate de a înțelege psihanaliza era să îi studiem istoria. Originile sale pot fi urmărite până la studiile medicale ale tânărului medic vienez. Acesta trata frecvent pacienți ''nervoși'', în cea mai mare parte descriși ca suferind de "isterie", un domeniu în care s-a specializat după întoarcerea sa în țară de la Paris și după ce l-a asistat pe Jean Martin Charcot. Avea nevoie să vindece acești pacienți și să își dezvolte o clientelă suficient de mare pentru a-și putea întreține familia în creștere, chiar dacă procedurile terapeutice de la acea vreme erau practic inexistente. Tehnicile disponibile – șocuri electrice, izolarea în clinici medicale și sedativele - au fost curând abandonate. Hipnoza a părut la început să producă rezultate miraculoase, dar s-a dovedit a fi o fundătură, iar el a decis să aplice metoda metoda''cathartică'' pe care mentorul său, Joseph Breuer, o descoperise.
În timpul tratamentului pacientei cunoscută sub numele de Anna O având ca punct de plecare simptomul, această metodă (cathartică) se străduia să determine pacientul să-și amintească circumstanțele apariției sale, iar un rezultat de success depindea de această rememorare prin intermediul discuției, care trebuia să facă să dispară simptomul.
Freud a descoperit apoi ''rezistența'' pe care pacienții o opuneau în timpul căutării ''scenelor primordiale'' patogene”, ca și cum ar fi vrut să păstreze originea bolii lor secretă. Materialul care era ''refulat'' în acest mod implica întotdeauna amintiri vechi asociate cu evenimente specifice legate de primele activități sexuale a copiilor. Sugestia sa conform căreia o astfel de sexualitate chiar există, i-a șocat foarte mult pe mulți dintre contemporanii săi. Pacienții săi au început curând să îi atragă atenția asupra viselor lor, pe care el i-a încurajat să le povestească.
În conformitate cu credința sa în determinism, Freud a concluzionat că visele îndeplineau o funcție – salvgardarea somnului prin îndeplinirea dorințelor care fuseseră ignorate de conștiință - și în consecință aveau un conținut ''inconștient'', o semnificație care putea fi descifrată. Analiza rezistenței și a interpretarii viselor, împreună cu metoda de “asocierii libere'', au devenit pilonii psihoterapiei căreia Freud, în 1896, i-a dat numele de ''psihanaliză''. Termenul a apărut pentru prima data într-un articol scris în limba franceză, ''Heredity and Aetiology of the Neuroses'' (1896a). Până în primii ani ai secolului al XX-lea, principalele trăsături ale tratamentului psihanalitic care încă îl definesc fuseseră stabilite: pacientul era așezat pe o canapea, iar terapeutul rămânea ascuns. Pacientului i se cerea să spună orice îi venea în minte. Ședințele erau destul de lungi, frecvente, și costisitoare, astfel încât tratamentul să fie să devină o parte importantă din viața pacientului și astfel ca legătura cu psihanalistul - ''transferul''- să fie să devină principalul motor al încercării de a reconstrui trecutul și de a slăbi apărarea pe care pacientul a creat-o împotriva presiunii exercitate de impulsuri contradictorii. Dar succesele terapeutice inițiale nu au fost atât de consistente sau de durabile pe cât a sperat Freud. Transferul putea să devină ostil și să dea naștere la o ''reacție terapeutică negativă'', ceea ce ducea la întreruperea tratamentului sau prelungirea lui pe termen nedefinit. (Sursa: Dictionarul international de psihanaliza, 3 volume)
Psihoterapie
Psihoterapia este o metodă de tratare a problemelor psihologice, care sunt adesea exprimate somatic.
Termenul de psihoterapie a apărut pentru prima data în 1872, în timp ce termenul de psihanaliză a ajuns să fie cunoscut abia în 1896. Însă abia în 1905, în lucrarea sa ''Despre psihoterapie'' (1905a [1904]), Freud s-a distanțat în mod clar de hipnoză, opunându-se metodei cathartice cu metoda analitică. Pentru un număr de decenii, el a folosit termenii de psihanaliză și psihoterapie în mod interschimbabil, dar la scurt timp înainte de 1920 a renunțat la termenul de psihoterapie definitiv, calificându-și metoda, de atunci încolo, drept psihanaliză. Această renunțare a avut loc după dezertările lui Alfred Adler, Wilhelm Steckel și Carl G. Jung și, într-o a doua etapă, divergențele sale cu Otto Rank și Sandor Ferenczi.
În fapt, unii dintre cei din cercul lui Freud au pledat pentru o atitudine mai active din partea psihanalistului pentru a accelera procesul psihanalitic, precum și scurtarea duratei acestuia. O reacție nu a întârziat să apară: Ernest Jones și Edward Glover au denunțat cu emfază orice abatere de la un tratament tradițional, precum și orice abatere psihoterapeutică, cum ar fi revenirea la sugestia pură a perioadei pre- analitice (Robert Wallerstein). Această poziție tradițională a fost cea ''oficială'' a mișcării psihanalitice pentru foarte mult timp. Cu toate acestea, în anii 1950, termenul de psihoterapie psihanalitică a câștigat monedă în rândul psihanaliștilor înșiși, care au ajuns să creadă că trebuiau să se facă anumite schimbări în cadrul modelului psihanalitic clasic, care nu era adecvat pentru psihopatologia de unor pacienți. (Sursa: Dictionarul international de psihanaliza, 3 volume)
Psihoterapia de scurtă durată
Psihoterapia de scurtă durată este o formă de terapie care se concentrează pe rezolvarea problemelor curente ale pacientului într-un timp relativ scurt. Există mai multe definiții oficiale ale psihoterapiei de scurtă durată dar în general aceasta implică o abordare centrată pe obiective, orientată spre soluționarea problemelor, care se desfășoară pe o perioadă limitată de timp, în funcție de nevoile și circumstanțele individuale ale pacientului.
În Europa, psihoterapia de scurtă durată este definită de Federația Europeană de Psihoterapie (EPF) ca fiind o formă de terapie care se desfășoară pe un număr limitat de ședințe concentrându-se pe obiective bine definite și care vizează soluționarea problemelor actuale ale pacientului.
Conform definiției date de Asociația Americană de Psihologie, psihoterapia de scurtă durată este o intervenție terapeutică limitată în timp, care se concentrează pe obiectivele pacientului și pe soluționarea problemelor curente ale acestuia. Această formă de terapie se axează pe identificarea și schimbarea schemelor cognitive și comportamentale problematice, astfel încât pacientul să poată face față mai eficient provocărilor vieții. (Sursa: ChatGPT)
Psihoterapia psihanalitica de scurtă durată
Psihoterapia psihanalitică de scurtă durată (PPSD) este o formă de psihoterapie care se bazează pe teoria psihanalitică și se concentrează pe dezvoltarea relației terapeutice dintre pacient și terapeut, într-un mod care să permită explorarea și înțelegerea problemelor emoționale ale pacientului. În general, PPSD implică ședințe regulate de terapie care durează între 12 și 25 de săptămâni, în funcție de nevoile individuale ale pacientului și de problemele cu care se confruntă.
Conform Asociației Internaționale de Psihanaliză, PPSD este „o formă de psihoterapie bazată pe psihanaliză care are scopul de a trata probleme psihologice într-un timp limitat, într-un cadru de 12-25 de ședințe, prin explorarea proceselor inconștiente și a relației transferențiale între terapeut și pacient”.
Potrivit Asociației Americane de Psihanaliză, PPSD este „o formă de psihoterapie bazată pe psihanaliză care se concentrează pe probleme specifice și pe îmbunătățirea simptomelor într-un timp limitat, utilizând tehnici de intervenție diferite de cele utilizate în psihoterapia psihanalitică tradițională”.
Conform Societății Britanice de Psihanaliză, PPSD este „o formă de psihoterapie bazată pe psihanaliză care se concentrează pe problemele pacientului într-un mod intensiv, într-un număr limitat de ședințe, și care utilizează tehnici de intervenție psihanalitică adaptate pentru a obține un efect terapeutic cât mai rapid posibil”. (Sursa: ChatGPT)
Psihodinamica
- Studiul proceselor psihice din perspectiva unui punct de vedere dinamic. 2. Formularea teoretică a funcționarii (dinamice) minții unei anumite persoane, fără a implica că aceste procese sunt anormale. (Sursa: Un dictionar critic al psihanalizei, C.Rycroft)
Acest termen transmite un sentiment de forțe opuse. Este un proces mai degrabă activ decât static. Implică mai degrabă interacțiune decât dez-angajare. Cuvântul provine de la Freud, care l-a folosit pentru a descrie o interacțiune de forțe aflate în opoziție una față de cealaltă. Pentru a traduce acest lucru în paradigmele actuale, am putea spune că dinamica se referă la procesele cognitive și emoționale care sunt în continuă schimbare și care reacționează la stimuli interni și externi. În special, există o interacțiune dinamică între pacient și terapeut. (Sursa: Psihoterapia psihodinamica de scurta durata, A.Eppel)
Afecte, emotii si sentimente
Una dintre cele mai spinoase probleme din psihoterapie este aceea de a elabora o definiție coerentă a termenilor "afect", "emoție" și "sentiment". Afectul și emoția sunt adesea folosite în mod interschimbabil pentru a descrie procese biologic înrădăcinate, programate genetic, care sunt experimentate ca fiind viscerale, "în mațe".
Emoțiile sunt alcătuite din modele fiziologice, fizice, psihologice și hormonale. Ele sunt legate în mod intrinsec de stări și acțiuni fizice pregătitoare. Ele apar din neuro- circuitele subcorticale.
Sentimentul este adesea definit ca fiind experiența conștientă a afectului sau a emoției. Sentimentele apar din percepția și evaluarea cognitivă a emoțiilor în zone ale neocortexului.
Emoțiile pot fi clasificate în două grupe principale: adaptative și inhibitorii. Emoțiile adaptative facilitează o relație sănătoasă cu mediul extern și constau în:
- Tristețe/tristețe /durere (sadness/sorrow/grief)
- Nervi/iritare/furie/încredere/control
- Frica
- Bucurie/fericire/mandrie
- Atașament/iubire/compasiune/grija
- Dorință sexuală /pofta
Emoțiile inhibitorii tind să blocheze comportamentele adaptative, ceea ce duce la retragere și evitare. Acestea includ rușinea, umilința și jena, care sunt activate ca răspuns la un comportament inacceptabil pentru sentimentul de sine și pentru societate.
Vinovăția și auto-culpabilizarea sunt inhibitorii și apar ca răspuns la un comportament care încalcă normele sociale, familiale și culturale. Dezgustul și disprețul inhibă atașamentul și apropierea. Depresia și mania sunt stări emoționale patologice care sunt calitativ diferite de emoțiile normale. (Sursa: Psihoterapia psihodinamica de scurta durata, A.Eppel)
Apărări/defense
Apărarea este o operațiune psihologică desfășurată în mod automat și inconștient atunci când un individ se confruntă cu o amenințare psihologică. Apărările protejează persoana prin menținerea anumitor gânduri și sentimente în afara conștiinței.
În teoria freudiană a conflictului, amenințarea provine de la impulsurile și pulsiunile interne (agresive, sexuale) care amenință Eul, ceea ce duce la anxietate.
În teoria relațiilor de obiect, amenințarea provine din interacțiunile cu alte persoane. Apărările au rolul de a menține în afara conștiinței sentimentele nedorite legate de o reprezentare a Eului sau a obiectului.
Amenințările interpersonale pot amenința stima de sine sau sentimentul de identitate. Amenințările pot proveni de la evenimente externe, pericole sau pierderi. Amenințările pot fi la adresa integrității corporale, cum ar fi boala sau rănirea. Apărările sunt descrise ca fiind adaptative atunci când îmbunătățesc funcționarea. Apărările sunt dezadaptative atunci când duc la o funcționare deficitară, probleme în relații sau simptome.
Există și o reformulare a conceptului de apărare/defensă în limbajul neuroștiințific. Astfel, mecanismele de apărare pot fi înțelese în termenii modelului de procesare duală a emoțiilor.
Amenințările fizice externe declanșează o evaluare din partea organismului și un răspuns de luptă sau de fugă. Aceasta implică activarea diferitelor centre de control, inclusiv a sistemului nervos autonom, a sistemului atențional și a sistemului motor.
Amenințările psihologice sunt declanșate de stimuli interni sau externi care sunt supuși unei evaluări rapide sau lente, fie prin intermediul căii subcorticale inferioare, fie prin intermediul căii cognitive superioare. Strategiile utilizate la nivel cognitiv sunt mai corect numite strategii de coping (adaptare) care se fac pe o bază conștientă.
Mecanismele de apărare funcționează pe calea joasă (engl.low road) și apar în mod automat, ducând la activarea diferitelor răspunsuri comportamentale și emoționale; anumite ieșiri (engl. output) sunt activate, în timp ce altele sunt inhibate. Acest lucru trebuie să fie mediat printr-un centru de control care calculează valorile răspunsurilor alternative. Dacă siguranța este restabilită, valoarea calculului se schimbă și poate permite individului să riște vulnerabilitatea și să dezvăluie sentimente. Intervențiile terapeutice sunt concepute pentru a spori siguranța și a reduce apărarea, permițând astfel exprimarea emoțională.
Transferul este re-experimentarea sentimentelor față de o altă persoană pe baza modelelor interne de lucru. Acest lucru duce la așteptări și atribuții care pot să nu fie corecte în interacțiunea curentă.
Contratransferul cuprinde sentimentele de transfer pe care terapeutul le are față de pacient și care sunt determinate de propriile modele interne de lucru.
De asemenea exista posibilitatea traducerii unor termeni din teoria atasamentului Într-un limbaj dinamic. Astfel:
Teoria atașamentului Teoria relațiilor de obiect
Baza de siguranță Alianta terapeutică
Explorare Capacitate de a fi singur
Modele interne de lucru Reprezentări de sine și de obiect
Acordaj Mediu de îngrijire
(holding environment)
Stil de atașament Defense
Mentalizarea Functionare reflexivă (a fi în inima și în mintea celuilalt)
Memorie implicită Inconștient
Relatii de atașament Sinele si obiectele (Sursa: Psihoterapia psihodinamică de scurtă durată, A.Eppel)
Conexiune (engl.rapport)
Conexiunea poate fi definită ca fiind gradul de contact emoțional dintre pacient și terapeut. Una dintre cele mai importante caracteristici ale unui terapeut este aceea că trebuie să fie capabil să simtă gradul de conexiune (engl.degree of rapport) existent în orice moment al unei ședințe terapeutice. Oricine are această capacitate o poate configura ca pe un fel de termometru între el și pacient și poate folosi fluctuațiile de la un moment la altul ale nivelului de conexiune pentru a evalua oportunitatea a ceea ce tocmai a spus. Desigur, este un pic exagerat să spunem că atunci nu poate greși, dar ca modalitate de a transmite un principiu important, exagerarea merită. (Sursa: D.Malan – Psihoterapie individuala si stiinta psihodinamicii)
Timpul în psihoterapia psihanalitică de scurtă durată
In psihoterapia psihanalitică de scurtă durată preocuparea terapeutului este sa înțeleagă natura problemelor pacientului pentru a le putea rezolva; astfel el trebuie în cel mai scurt timp să fie capabil sa înțeleagă psihodinamica pacientului, structura caracterială, organizarea defensivă si esenta conflictului nevrotic al pacientului. In literatură, timpul acordat in general pentru o asemenea evaluarea este timpul primelor 2 sedinte. Dupa acest tip de evaluare urmează desfasurarea diferitelor tehnici terapeutice care se întind pe o perioadă de timp relativ scurtă, după cum urmează:
- În terapia scurtă focalizată, provocatoare de anxietate, dezvoltată de Peter Sifneos, numărul de ședințe poate varia în funcție de nevoile individuale ale pacientului și a problemelor sale psihologice. În general, această terapie are un număr limitat de ședințe, de obicei între 12 și 20 de ședințe, cu o frecvență de 1-2 ședințe pe săptămână. Este de reținut că numărul real de ședințe poate varia în funcție de progresul pacientului în terapie și de abordarea specifică a Acest lucru se aplică tuturor celorlalte forme de psihoterapie psihanalitică de scurtă durată.
- În terapia focalizată pe relații, dezvoltată de David Malan, numărul de ședințe este limitat de obicei între 16 și 40 de ședințe, cu o frecvență de 1-2 ședințe pe săptămână.
- În terapia analitică focalizată, dezvoltată de James Mann, numărul de ședințe este de obicei de 12, cu o frecvență de 1-2 ședințe pe săptămână.
- În terapia psihodinamică intensivă de scurtă durată, dezvoltată de Habib Davanloo numărul de ședințe este între 12 și 40, cu o frecvență de 1-2 ședințe pe săptămână.
- În terapia psihanalitică de scurtă durată, dezvoltată de Lester Luborsky, numărul de ședințe este intre 6 si
- În terapia afectivă accelerată, dezvoltata de Diana Fosha, numărul de ședințe este între 8 și 16, cu o frecvență de 1-2 ședințe pe săptămână.
- În terapia psihanalitică focalizată pe conflict, dezvoltată de Otto Kernberg durata terapiei este de la 6 luni până la un an, cu o frecvență de 1-3 ședințe pe săptămână.
Problematica centrală a timpului in psihoterapia psihanalitică de scurtă durată se referă la stabilirea unei limite de timp definită si convenită cu pacientul incă de la inceput. De exemplu, Malan ne spune ca initial “nu am avut încrederea de a face acest lucru, atât pentru că nu știam câte ședințe ar fi fost adecvate, cât și pentru că am simțit că ar fi exercitat asupra pacientului o presiune care ar fi putut fi anti- terapeutică; și, deși am precizat clar că terapia urma să fie relativ scurtă, am lăsat vag numărul exact de ședințe. Acest lucru are dezavantaje considerabile: atât terapeutul, cât și pacientul au tendința de a se implica profund, iar terapeutului îi poate fi foarte greu să întrerupă o muncă care merge bine prin introducerea bruscă a subiectului terminării.”
După dobândirea unei experiențe mai consistente s-a ajuns la concluzia că „este mult mai bine să se stabilească limita în termeni de dată calculată pe baza unui număr de sesiuni decât numărul de sesiuni în sine. Cu acest din urmă aranjament, atât pacientul, cât și terapeutul tind să piardă socoteala și există dificultăți suplimentare legate de adăugarea sau nu a ședințelor la care pacientul a lipsit, din motive care pot fi sau nu legate de realitate.”
Pe de altă parte există autori care sunt mai fermi în privința stabilirii încă de la început a numărului de ședințe. Din cele ce urmează se poate înțelege cu ușurință obiectivul urmărit îndeaproape prin această amenajare.
Mann a dus la extrem acest accent pe terminare, făcând din ea problema centrală a sistemului său de terapie scurtă. Așa cum am descris deja, pacientului i se stabilește o limită de 12 ședințe, iar aceasta îi este prezentată sub forma unei date exacte pentru ultima ședință. Mann consideră că încetarea trebuie să apară pacientului ca fiind absolută și că nu trebuie să se mai întrevadă nicio speranță de succesiuni ulterioare.
Mann continuă să descrie cursul tipic al unei terapii care începe în acest fel. El spune că perspectiva încheierii tinde să scoată la iveală la pacient patru conflicte de bază și universale:
- independență versus dependență
- activitate versus pasivitate
- stima de sine adecvată versus pierderea stimei de sine
- doliu nerezolvat sau întârziat.
Toate aceste conflicte vor fi fost generate în pacient de experiența sa trecută, iar Mann folosește acest lucru pentru a crea o situație în care legăturile dintre transfer, conflictul actual și trecut devin problema centrală a terapiei: cunoașterea datei de terminare la început crește anxietatea în ceea ce privește pierderea, precum și apărarea împotriva pierderii. Data terminării este rapid refulată, iar intensificarea apărării împotriva separării și/sau a pierderii servește la evidențierea unei mari părți din natura problemei centrale actuale și a mijloacelor folosite pentru a o stăpâni.
Deoarece problema terminării a fost refulată, pacientul intră în terapie cu entuziasm și tinde să aducă materiale interesante despre tot felul de probleme diferite. Terapeutul, cu toate acestea, se ține de punctul central definit inițial. Rezultatul este acum o pierdere a entuziasmului, manifestări de rezistență și, dacă a existat o ameliorare simptomatică, există adesea o recidivă. Toate acestea tind să apară după șase sau șapte ședințe, iar cea mai mare parte a restului terapiei trebuie "să se ocupe cu insistență de reacția pacientului la terminarea ei".
Chiar dacă la prima vedere stabilirea unei limite de timp este generatoare de anxietate, totuși se pot întrevedea și rațiuni de altă natură: o limită de timp clară este asiguratoare prin aceea că există un cadru de desfășurare foarte clar stabilit, predictibil (ceea ce poate contribui, de fapt, la reducerea anxietății si incertitudinii); o limită temporală poate ajuta pacientul sa se concentreze asupra problemelor și să-și prioritizeze obiectivele; de asemenea, comunică direct ca terapia este un proces care necesită angajament și efort din partea amândurora și că există un punct final la care se va ajunge.
Limbajul în psihoterapia psihanalitică scurtă
Bollas consideră că avem o serie de idiomuri personale, nu toate conștiente, care constau într-un repertoriu de "moduri de a fi" care așteaptă să fie invocate în întâlnirile noastre cu ceilalți: "fără să ne gândim prea mult, consacrăm lumea cu propria noastră subiectivitate, investind oamenii, locurile, lucrurile și evenimentele cu un fel de semnificație idiomatică" (p. 3).
Eul este alcătuit dintr-o pluralitate de idiomuri care așteaptă să fie invocate și descoperite. Idiomul nostru este misterul nostru. Îi putem căuta pe alții pentru a activa idiomurile adormite (cele pe care Bollas le numește "negândite", dar simțite). În acest fel, îi căutăm pe alții pentru a exprima părți din noi înșine. În timp ce unele obiecte pot avea pentru noi o semnificație idiomatică mai puternică decât altele, noi căutăm și selectăm obiecte pentru a exprima diferite părți din noi înșine. Eul, sau personalitatea, este alcătuit din mai multe reprezentări idiomatice. Idiomul unei persoane, "parțial moștenit, parțial dobândit", "modelează în mod activ lumea relațională a acesteia" în funcție de limbajul lumii sale interne" (p. 50). Idiomurile apar doar prin interacțiunea cu ceilalți, iar aceste interacțiuni (sau ceea ce Bollas numește "dialectica coliziunii", p.60) lasă o urmă asupra persoanei. Acest lucru ar implica faptul că noi căutăm în mod activ acele "obiecte" care pot da expresie noțiunilor discrete ale limbajului nostru. Pentru Bollas, "o zi este un spațiu de articulare potențială a idiomului meu" (p. 24). Acest lucru sugerează un anumit grad de alegere, deși inconștient, în selectarea unei activități. Atunci când decidem dacă să citim o carte, să ne întâlnim cu un prieten sau cu un terapeut, "alegem" să dăm viață unui aspect al idiomului nostru. În acest sens, terapeutul trebuie să fie atent la multiplele idiomuri potențial oferite, fiind în același timp conștient de propriul idiom, răspuns la clientul său. Neutralitatea, cadrul, structura, granița cabinetului de consultații și a relației terapeutice sunt cele care permit apariția idiomurilor și, astfel, devin semnificative din punct de vedere terapeutic. În timp ce Bollas vede idiomurile ca fiind revelate în timp, părerea mea este că acestea sunt vizibile imediat. Ele nu pot fi ascunse: idiomul unei persoane este singurul lucru pe care aceasta nu poate să nu-l exprime.
Acesta se referă deci și la un aspect specific al ființei clientului în relația terapeutică. El atrage atenția asupra limbajului, comportamentului, posturii, aspectului și sistemelor de credințe ale clientului individual. Acestea sunt moduri de a fi în lume și moduri de relaționare (inclusiv anticiparea întâlnirilor cu ceilalți) care sunt adesea evidențiate în ședințele individuale printr-un cuvânt, comportament sau afect recurent. Acestea oferă indicii cu privire la motivele recurente ale individului, care devin esențiale pentru terapie. Aceste motive recurente sunt adesea centrate pe sentimente și experiențe (furie, tristețe, trădare, speranță, frică și așa mai departe) și se referă la ceea ce așteaptă individul de la ceilalți și la modul în care se vede pe sine. Ele formează reprezentări mentale ale locului sinelui și al celorlalți în lume și includ așteptări specifice în modul în care lumea este percepută și trăită.
Oricare ar fi modelul teoretic preferat, toate se bazează pe ideea că ceea ce individul internalizează din istoria sa specifică de dezvoltare este un șablon relațional care modelează experiența individului atât față de el însuși, cât și față de ceilalți. Acesta stă la baza modului în care individul se raportează la ceilalți și cum se așteaptă ca ceilalți să se raporteze la el. Deși aceste convingeri pot apărea în urma unor experiențe reale (iar simptomele sunt adesea încercări eșuate de a stăpâni experiențele traumatice), ele pot rezulta, de asemenea, din fantezii, speranțe, temeri și neînțelegeri simple.
Motivele recurente din punct de vedere clinic pot fi transmise prin cuvinte unice repetate frecvent (ceea ce duce la acele "momente sacre"), teme personale și transfer, precum și prin percepția și răspunsul clientului la comunicările verbale și non- verbale ale terapeutului. Ele pot reprezenta, de asemenea, moduri discrete în care clientul se raportează la terapia în sine. Cuvintele unice sau descrierea unor experiențe specifice sau atitudini față de terapeut pot fi importante. Momentul special din ședință în care acestea apar (din punct de vedere al contextului și al momentului) și sentimentele și comportamentul - care exprimă frecvent dezamăgire, durere, furie, frică, respingere și așa mai departe - asociate cu acestea transmit adesea un motiv secret care poate deveni tema organizatoare a ședinței ulterioare terapie.
Aceste șabloane personale sunt esențiale pentru terapiile limitate în timp, deoarece se referă direct la modul clientului de a fi în lume și la modul său de abordare și de stăpânire a conflictelor. Dicționarul Oxford English Dictionary definește "idiom" în diverse moduri, astfel:
Formă de exprimare specifică unei limbi (și) unei
· Limba unui popor (și) caracterul specific al acesteia.
Un grup de cuvinte stabilite prin uz și care au un Nu pot fi deduse din cele ale cuvintelor individuale.
· Un "mod de exprimare caracteristic" care ar putea fi privat dacă nu sunt secrete.
Iată, așa cum spuneam și mai sus, ca în psihoterapiile psihanalitice de scurtă durată, felul general de exprimare, de comunicare a propriei persoane către terapeut, indiferent că ne referim la limbajul verbal sau non-verbal sau la senzația pe care uneori o ai în preajma unui om, alcătuiește pilonul în jurul căruia se constituie tehnica. In cele ce urmează vom trece in revistă câteva din aspectele esențiale ale tehnicii psihanalitice raportate la limbajul înțeles ca idiom. Si vom începe cu:
Focusul terapeutic central
Are rolul de a proteja atât terapeutul, cât și clientul de a nu fi copleșit de materialul clinic pe care niciuna dintre părți nu-l poate înțelege; este un caz în care trebuie să poți vedea copacul de pădure. Deoarece este stabilit de comun acord la începutul terapiei și este ținut în permanență în minte după aceea – la nevoie reamintit pacientului - pericolul ca terapeutul să impună un nou focus terapeutic unui client nedumerit și neștiutor este redus. Focalizarea nu este impusă sau rigidă și se poate schimba în timp. În mod inevitabil, este inițial timidă și incompletă; "nu explică totul "este o hartă, nu teritoriul în sine" (Schacht et al. 1984) Focalizarea permite menținerea unui sentiment de coerență narativă; oferă tema centrală care unește sedinte care pot părea fără legătură între ele și ajută la organizarea experienței terapeutice. Riscul de derivă terapeutică, așa cum este evidențiat în multe terapii deschise, este de asemenea, evitat.
Urmărind pas cu pas felul în care se exprimă pacientul, focusul central se concentrează în general în zona tiparelor interpersonale recurente și modul în care acestea sunt create, dezvoltate și menținute în viața curentă. Groves (1996) oferă "sub-focusuri" mai specifice.
Acestea pot reflecta:
· O etapă de dezvoltare (cum ar fi separarea)
O stare (cum ar fi durerea)
· Un conflict (cum ar fi blocajul scriitorului)
Un simptom (cum ar fi anxietatea)
· Un impuls (cum ar fi sexul).
Un scop al vieții (cum ar fi un loc de muncă)
· Un rol (cum ar fi acela de a fi părinte)
O identitate (cum ar fi faptul de a fi homosexual).
Balint et al., în formularea focusului, subliniază necesitatea unui...grad ridicat de observație sensibilă, o bună cunoaștere a teoriei psihanalitice, eliberarea de moduri compulsive de a gândi despre psihopatologie și, mai presus de toate, rezistența la atracția unor fraze psihanalitice bine folosite.
În general, accentul se pune pe întâlnirea dintre plângerea și povestirea clientului, contactul afectiv cu terapeutul și filozofia terapeutului de vindecare și tratament. Idiomul/limbajul specific clientului se întâlnește cu cel al terapeutului.
Limbajul clientului, narațiunea și plângerile pe care le prezintă, așa cum se aplică în trecut și în prezent, precum și relația terapeutică de aici-și-acum, devin punctul central al terapiei. De aici rezultă că atunci când accentul nu poate fi determinat (sau dacă acesta este vag sau difuz), atunci terapia pe termen scurt este contraindicată. Dificultățile vagi, cronice, precum și clienții care fluctuează între mai multe domenii problematice diferite, fără a dori să stabilească un singur domeniu focal, au mai puține șanse să beneficieze de terapia pe termen scurt.
Activitatea terapeutica
În terapia focală, terapeutul și contribuțiile sale sunt acolo pentru a fi gândite și discutate în legătură cu conflictul focal central al clientului. În terapiile focale limitate în timp, tăcerea poate împiedica progresul terapeutic prin încurajarea devierii terapeutice de la focus și, nu de puține ori, în special cu clienții mai concreți și mai borderline, prin creșterea anxietății în așa măsură încât amenință alianța terapeutică. Tăcerea sau activitatea, în măsura în care sunt intervenții ca oricare alta, trebuie folosite cu prudență. Toate intervențiile terapeutice, inclusiv tăcerea, trebuie privite în funcție de modul în care răspund la următoarea întrebare: Cât de necesară este această intervenție în menținerea atenției și cum se raportează ea la dificultatea relațională a clientului? Activitatea terapeutică înseamnă, de asemenea, asumarea cadrului terapeutic și a limitelor acestuia. Activitatea terapeutică nu trebuie confundată cu oferirea de sfaturi, confruntarea sau directivitatea. Aceasta nu înseamnă constrângerea sau influențarea clientului în direcții mai favorabile terapeutului.
Clientul trebuie să fie ascultat mai degrabă decât copleșit de intuițiile și sugestiile terapeutului. În timp ce Freud (1912) pleda pentru o suspendare a "judecății și [acordarea] atenției noastre imparțiale la tot ceea ce este de observat...menținând aceeași atenție liber flotantă în fața a tot ceea ce se aude", el a sugerat, de asemenea, în cazul Micului Hans (1909, pp. 1-145), că, deși "nu este deloc treaba noastră să înțelegem un caz dintr-o dată", această înțelegere poate fi obținută atunci când "am primit suficiente impresii despre el". Aceste "impresii", care se apropie de ceea ce noi am numit "idiomuri/limbaje specifice" contemporane, sunt cele care formează centrul terapiei și pot fi obținute doar prin implicarea activă a terapeutului.
Rezistența
Așa cum am văzut în capitolele anterioare, terapia focală poate avea succes numai dacă orice rezistență sau sentiment negativ, oricât de atenuat sau de mascat ar fi, este preluat prompt. În mod tradițional, rezistența este văzută ca fiind cea "care menține inconștientul inconștient" (Levenson 1995). Ideile și senzațiile care sunt potențial neplăcute sunt excluse din conștientizare prin refulare. Aceasta este o perspectivă diferită de cea adoptată de terapeutul focal pe termen scurt, care vede rezistența mai puțin ca pe o respingere a conștientizării unor aspecte problematice sau dureroase ale vieții mentale și mai mult ca pe un răspuns la persoana terapeutului și la ceea ce acesta poate reprezenta în mintea clientului. Dintr-un anumit motiv, terapia, sau terapeutul, pot fi văzute ca fiind amenințătoare de către client, iar acest lucru trebuie înțeles. Cel mai probabil, aceasta va face parte din idiomul/limbajul specific clientului, a cărui înțelegere va contribui la nucleul focalizare.
Terapeuții neofiti au tendința de a avea dificultăți clinice cu conceptul de rezistență și, în general, cu transferul negativ, temându-se fie că, dacă negativul este recunoscut, clientul nu se va mai întoarce, fie, dimpotrivă, că rezistența este un refuz încăpățânat din partea clientului, de a accepta adevărul situației sale și înțelegerea terapeutului. Terapia focală ne învață că, dacă sentimentele negative nu sunt recunoscute și nu se lucrează cu ele de la început, clientul nu va reveni. Confruntarea, sau negarea, este mai puțin utilă decât încercarea de a înțelege ce poate reprezenta transferul negativ - sau pre-transferul - în contextul focalizării emergente:
"Modul de rezistență al pacientului are de obicei mai multe implicații pentru modul în care acel pacient interacționează cu ceilalți decât conținutul inițial pe care evita să îl exprime. Modul pacientului de a rezista, în mare măsură, determină stilul personalității sale. A scăpa de ceea ce este temut, de ceea ce se apără, devine modul caracteristic de relaționare al persoanei, ceea ce duce adesea la schimburile disfuncționale cu ceilalți." (Levenson, pp. 188-9) Calitatea de comunicare a fiecărui aspect al cadrului si al felului de a fi al pacientului este ridicata la cel mai inalt rang. Provocarea și numirea sentimentelor negative și a rezistenței în prima ședință poate favoriza o alianță terapeutică mai puternică, nu în ultimul rând deoarece clientul poate vedea că nu vă este teamă să abordați subiecte mai dificile sau mai dureroase, pe care ar putea încerca să le evite. De asemenea, sugerează că terapia poate încorpora în siguranță diferența, ostilitatea și ambivalența, posibil spre deosebire de alte relații ale clientului. Rezistența și transferul negativ pot, la fel ca și alte materiale din terapia focală, să necesite să fie abordate de la un nivel metaforic, "îndepărtat dintr-o dată".
Transferul și interpretările de transfer
În terapia contemporană de scurtă durată, accentul se pune mai puțin pe obținerea insight-ului, cât pe utilizarea activă a transferului în slujba obiectivului central. Aceasta consideră că interpretările ajută la dezvoltarea ipotezei focale dinamice și ajută la o reformulare a problemei, mai degrabă decât să considere că interpretările duc la insight care duce la vindecare. Într-adevăr, în terapia de scurtă durată, insight-ul, sau orice schimbare de percepție, poate apărea în timpul ședințelor, între ședințe sau la o perioadă considerabilă de timp după ce terapia s-a încheiat și, deși este un aspect binevenit al tratamentului, nu este considerată ca fiind singurul responsabil pentru orice progres.
O interpretare a transferului poate fi corectă din punct de vedere tehnic, dar ineptă din punct de vedere clinic. Terapia focală scoate la iveală modelele transferentiale bazate pe experiențele clientului în terapie, care sunt apoi numite concret, evitând astfel pericolul interpretărilor premature, care sunt susceptibile de a fi întâmpinate cu ostilitatea clientului sau confuzie. Terapia focală cere ca manifestărilor și sentimentelor transferentiale să li se răspundă în mod creativ.
Încheierea în terapia de scurtă durată
Terapia focală pe termen scurt se învârte în jurul problemei terminării și a pierderii. Modul în care clienții abordează finalurile este o reflectare a separărilor anterioare, iar răspunsul terapeutic la terminare trebuie să fie sensibil la aceste aspecte. Având în vedere natura interpersonală a terapiei focale pe termen scurt, problemele legate de pierdere și separare trebuie să fie împletite în toate fazele terapiei, mai degrabă decât să se lucreze doar pe măsură ce tratamentul se apropie de final. Acestea fac parte din narațiunea în curs de desfășurare, mai degrabă decât să fie neapărat o fază specifică a tratamentului, deși, în mod clar, ar putea fi nevoie să li se acorde mai multă atenție pe măsură ce se apropie finalul. Am văzut că transferul clientului la timpul limitat disponibil este probabil să fie legat de idiomul/limbajul său specific personal și, prin definiție, inclus, chiar dacă periferic, în centrul de interes. Și terapeutul trebuie să se simtă confortabil cu problemele de separare, deoarece idiomul/limbajul său specific de separare se va comunica clientului. Terapeutul neofit poate găsi orice număr de motive pentru a prelungi terapia, care au mai mult de-a face cu anxietatea sa decât cu orice posibilă dificultate pe care o are clientul în legătură cu încheierea acesteia.
Deoarece problemele care implică separarea sunt adesea legate de accentul central, unii terapeuți consideră că este util să rezume conținutul și problemele abordate la sfârșitul fiecărei ședințe, ceea ce nu numai că îi conferă o structură, dar are și efectul de a aborda finalurile și separările în fiecare ședință în parte. În acest sens, finalul fiecărei ședințe este un microcosmos al separării iminente și menține pe ordinea de zi problema limitării timpului.
În încheiere
Cele spuse mai sus cred că sunt lămuritoare vizavi nu doar de importanta acordată ci si fata de felul in care este folosit limbajul si informația in psihoterapia psihanalitică de scurtă durată. In încheiere as aminti de un alt „cum?” al acestui tip de psihoterapie, un aspect care ne este cunoscut din practica curentă – intuiția terapeutică.
În terapia idiomatică pe termen scurt, terapeutul trebuie să-și permită un joc interior imaginativ (am pastrat termenul terapie idiomatica tocmai pentru a sublinia importanta care se acorda comunicarii, limbajului pacientului despre sine si ceilalți). Intuiția, derivată din latinescul "a privi", este în esență un mod de a privi și de a vedea. După cum o definește Webster, ea este "cunoașterea sau învățarea directă a ceva fără utilizarea conștientă a raționamentului, aprehensiunea sau înțelegerea imediată". În terapia pe termen scurt, intuiția, deși apare ca o "cunoaștere imediată" și, în consecință, în forma sa neprocesată, potențial nefolositoare, servește la direcționarea atenției către zone care pot să nu fie logice, dar care pot avea o semnificație idiomatică.
Terapeutul dinamic pe termen scurt are nevoie de un simț intuitiv de "unde să privească, la ce să privească și cum să privească" (Bollas 1992 pp. 89-93). Intuiția nu poate fi învățată, ci rezultă din respectarea capriciilor transferului și, mai ales, ale contra-transferului, așa cum se manifestă în ședințe și cum sunt aduse la supervizare. Fără un anumit simț al răspunsului intuitiv, terapeutul idiomatic limitat în timp rămâne fără să știe "unde și cum să caute". Ideile, sentimentele și bănuielile trebuie folosite pentru a le evalua semnificația lor idiomatică și focală. Clienții pot oricând să nu fie de acord dacă intuiția noastră este greșită, dar este surprinzător cât de des un răspuns intuitiv inițial duce la ceva semnificativ.
Aprilie 2023
Bibliografie:
- Coren, A. (2001) Short-term psychotherapy, a psychodynamic approach, Palgrave Macmillan
- Eppel, A. (2018) Short-term psychodynamic psychotherapy, Springer
- Malan, D. (1995) Individual psychotherapy and the science of psychodynamics, Butterworth-Heinemann
- *** Ed. De Mijola A. (2005) International dictionary of psychoanalysis, Thomson and Gale
- *** Doctrina lui Confucius sau Cele patru carti clasice ale Chinei (1994), Ed.Timpul