Aspecte introductive, importanța și relevanța conceptului. Implicații clinice

Tulburari disociative

tulburari disociative

Istoric

In acest secol, pana prin anii 80’, tulburarea de personalitate multipla si teoriile care se bazau pe disociere erau considerate indeajuns de rare, astfel incat nu a u fost incorporate intr-o schema a tipurilor sau tulburarilor de personalitate. A devenit insa foarte clar, in orice caz, ca multa lumea disociaza frecvent si o parte o face cu regularitate, astfel incat poate fi spus ca disocierea este mecanismul lor principal de a negocia cu stresul. Daca tulburarea de personalitatea multipla nu ar fi  fost “o patologie a ascunderii " ( Kluft, 1985), in care pacientii nu sunt adesea constienti de existenta unei alte personalitati si unde increderea este atat de problematica , incat chiar si acele parti ale selfului care stiu despre disociere sunt ezitante in a divulga secretul, am fi stiut de mult timp cum sa identificam si sa ajutam pacientii disociativi.

 

De fapt, unii chiar au stiut demult. Un efect secundar al accentului pus de Freud pe procesele de maturizare mai degraba decat pe cele traumatice si pe refulare mai degraba decat pe disociere, ne-a distras atentia de la cateva idei excelente despre disociere care ne-au fost la indemana la sfarsitul secolului 19. Pierre Janet (1890), de exemplu, explica multe din simptomele isterice prin referinta la procesele disociative, disputand in mod deschis preferinta lui Freud pentru refulare ca principiu explicativ prim. In America, William James si Alfred Binet au fost serios interesati de disociere. Morton Prince (1906) si-a publicat detaliatul caz “Miss Beauchamps” in jurul datei cand Interpretarea viselor (Freud, 1900) incepea sa se faca remarcata, ceea ce ar fi putut eclipsa importanta ei. Colin Ross (1989) si Frank Putnam (1989) au scris texte care sa acopere fascinanta istorie a fenomenului si varietatea de speculatii etiologice ce l-a inconjurat.

 

Terapeutii care au experienta in a lucra cu pacienti disociativi privesc multiplicitatea nu ca o aberatie bizara, ci ca o adaptare de inteles a unei persoane anume

la o istorie anume – mai specific, ca un sindrom cronic de stres posttraumatic cu origine in copilarie (D.Spiegel, 1984). Din acest punct de vedere personalitatea disociativa nu este calitativ diferita de orice alta structura de caracter sau patologie.

 

O interesanta ambivalenta reciproca exista intre comunitatea psihanalitica si terapeutii care au condus miscarea recenta de  popularizare a intelegerii proceselor disociative. Pe de o parte analistii sunt mai apreciativi la adresa fortelor inconstiente organizate decat terapeutii de orice alta orientare; ceea ce inseamna ca idea unei personalitati create traumatic, in afara constiintei, nu necesita un efort de imaginatie.  In plus, ei tind sa lucreze cu clientii de-a lungul multor ani, timp in care constiinta ascunsa a persoanei disociate isi poate aduna curajul sa expuna parti ale selfului de care personalitatea gazda e amnezica. Astfel, analistii si terapeutii de orientare analitica este mai probabil ca au lucrat cu pacienti care si-au aratat multiplicitatea, decat alte categorii profesionale si de asemena e mai probabil ca au luat in serios problematica.

Pe de alta parte, analistii au mostenit preferintele explicative ale lui Freud care a pus mai putin accent pe trauma si molestare decat pe fantezia si interactiunea cu provocarile developmentale. De asemenea, dar si curios, Freud a avut putin de spus in privinta tulburarii de personalitate multipla, o conditie care a fost recunoscuta in zilele sale chiar de psihiatrii pe care ii admira. Si petele lui oarbe au contribuit la tendinta unor partizani de a considera declaratiile despre incest si molestare drept fantezie. Curios este si ca initiala teorie freudiana a seductiei subliniza o problema referitoare la evaluarea declaratiilor victimelor abuzului sexual: trauma distorsioneaza perceptia si creaza o baza pentru confuzia ulterioara dintre fapte si fantezie.

Recent, interesul pentru disociere a crescut in stransa legatura cu interesul fata de Tulburarea de Stres Postraumatic. Astfel a aparut o reechilibrare a concentrarii psihiatrilor psihodinamici catre trauma, dupa o lunga perioada in care aceasta a fost mult neglijata in favoarea fantasmelor intrapsihice.

Principalele categorii diagnostice actuale

1.Tulburarea de Identitate Disociativa (TID) (anterior Personalitatea Multipla)

 

a.Criteriile de diagnostic pentru 300.14 Tulburarea de Identitate Disociativa

  1. Prezenta a doua sau mai multe stari de personalitate sau identitati distincte (fiecare cu propriul sau pattern durabil de percepere, relationare cu, si gandire despre ambianta si sinte).
  2. Cel putin doua dintre aceste stari de personalitate sau identitati iau in mod recurent controlul comportamentului persoanei.
  3. Incapacitatea de a evoca informatii personale importante, care este prea extinsa pentru a putea fi explicate prin uitarea comuna.
  4. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., unui blackouts sau comportament haotic, in cursul intoxicatiei alcoolice) sau ale unei conditii medicale generale (de ex. Unei crize partiale complexe). Nota: La copii, simptomele nu sunt atribuibile unor companioni de joc imaginar sau altui joc fantezist.

 

b.Evolutie

 

Evolutia clinica este fluctuanta

Diagnosticata cu dificultate.

Perioada medie de la primul episod pana la diagnosticare este de 7 ani.

Evolutia poate fi episodica sau continua.

Tinde sa se manifeste mai putin dupa varsta de 50 de ani.

Poate fi precipitata de episoadele de stres acut, traume sau abuz de substante.

  1. Diagnostic diferential

 

*Afectiuni medicale, cum ar fi epilepsia.

In aceste situatii diferentierea se face pe baza istoricului, datelor de laborator, analizelor functionale si examenului clinic.

 

*Efectele produse de substante.

In aceasta situatie simptomele apar in stransa corelatie cu consumul de substante.

*Celelalte tulburari disociative.

TID se poate include manifestari de amnezie disociativa, fuga disociativa si depersonalizare.Distinctia dintre TID si tulburarea disociativa fara alta specificatie (transa si transa de posesiune) are la baza faptul ca in cele din urma pacientul atribuie fenomenele unor forte externe care au preluat controlul asupra lor.

*Diferentierea cu alte tulburari mentale (schizofrenia, alte tulburari psihotice, tulburarea bipolara cu ciclare rapida, tulburarile de personalitate)

 

*TID versus Psihoze functionale

Diferentierea fundamentala se face la nivelul personalitatii premorbide.

In cazul schizofreniei pacientii prezinta o aplatizare treptata, insidioasa, insotita de retragere ce nu atrage terapeutul in trairi contratransferentiale puternice.

In tulburarile bipolare si schizoafective apar schimbari importante de dispozitie, in vreme ce in TID pierderile de memorie ocupa locul central.

Lucrurile se complica deoarece simptomele dissociative pot coexista cu schizofrenia si tulburarile afective.

Cand pacientul raporteaza voci si suspectm prezenta TID este util sa intrebam a carei persoane este vocea. In cazul disocierii este foarte probabil sa primim un raspuns de la acea personalitate.

*TID versus Personalitatea Borderline

Cele doua diagnostice nu se exclud reciproc.Din punct de vedere psihodinamic o persoa a cu TID poate functiona la un nivel psihotic, nevrotic sau borderline.

Cand disocierea ocupa locul central prezenta episoadelor amnestice poate aduce clarificarea.

 

*TID versus Isterie

Exista o mare suprapunere intre cele doua entitati.Pacientii cu TID pot avea multiple simptome conversive.Deasemenea pacientii isterici prezinta numeroase elemente disociative minore.Diferentierea poate fi ajutata de prezenta mult mai pregnanta a traumei in istoricul pacientilor cu disociere.

 

*Disociere versus Psihopatie

Multi pacienti antisociali prezinta aparari disociative.Astfel diferentierea este dificila si cu atat mai importanta cu cat are implicatii juridice.In incercarea de a clarifica diagnosticul prezenta sau absenta beneficiilor secundare poate fi hotaratoare.

2.Tulburarea de depersonalizare

 

a.Criteriile de diagnostic pentru 300.6 Tulburarea de Depersonalizare

  1. Experientari recurente si persistente ale sentimentului de detasare de, si de ca si cum subiectul este un observator extern al propriilor procese mentale sau al propriului corp (de ex., sentimentul subiectului ca viseaza).
  2. In timpul experientelor de depersonalizare, testarea realitatii ramane intacta.
  3. Depersonalizarea cauzeaza o detresa sau deterioriare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare.
  4. Experienta de depersonalizare nu survine exclusiv in cursul altei tulburari mentale, cum ar fi schizophrenia, panica, stresul acut ori alta tulburare disociativa si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei conditii medicale generale (de ex., epilepsiei de lob temporal).

 

b.Evolutie

 

Se prezinta de regula pentru tratament in adolescenta (varsta medie de 16 ani).

De regula pacientii se prezinta adesea pentru alte simptome cum ar fi cele de anxietate si depresie.

Durata episoadelor poate varia de la secunde la cativa ani.

Evolutia este adesea cronica si intensitatea simptomelor poate creste in situatiile percepute ca stresante.

 

c.Diagnostic diferential

 

*Afectiuni medicale generale (de exemplu crizele epileptice).Diferentierea se face pe baza istoricului, datelor de laborator si examenului clinic.

 

*Efectele unei substante.

Diferentierea necesita un istoric longitudinal atent deoarece anumite substante (cannabis, alcool, halucinogene, etc.) pot produce fenomene de depersonalizare  si in acelasi timp pot agrava o tulburare de depersonalizare preexistenta.

 

*Tulburarea de depersonalizare NU trebuie diagnosticata separat atunci cand apare doar in cursul unui atac de panica, fenomenele de depersonalizare facand parte din evolutia tulurarii de panica, fobiei sociale sau specifice, stresului postraumatic si stresului acut.

 

*Spre deosebire de schizofrenie in TD este mentinuta testarea realitatii.

 

*Sentimentul de anesteziere din TD poate mima o depresie, fiind necesara evaluarea atenta a celorlalte simptome afective.

3.Amnezia disociativa (anterior Amnezia Psihogena )

a.Criterii de diagnostic:

A .Unul sau mai multe episoade de incapacitate de a evoca informatii personale importante , de regula de natura stresanta  si care este prea extinsa ca sa poata fi explicata de uitarea comuna .

B . Perturbarea  Nu survine exclusive in cursul TID , fugii dissociative ,stresului posttraumatic ,stresului acut sau tulburarii de somatizare,Nu se datoreaza efectelor fiziologice ale unei substante (drog , medicament),Nu se datoreaza unei conditii medicale generale /neurologice (amnezia post traumatism cranian)

  1. Simptomele cauzeaza detresa in domeniul social , profesional sau alte domenii de functionare .

b.Tipuri de perturbari de memorie:

-Amnezia  localizata –e vizata o perioada circumscrisa de timp

- Amnezia  selectiva – sunt vizate doar anumite elemente dintr-o perioada circumscrisa de timp

-Amnezia generalizata –e vizata intreaga viata a persoanei .

-Amnezia continua-sunt vizate evenimentele de la un anumit moment pana in prezent .

- Amnezia sistematizata – vizeaza doar o anumita categorie de informatii .

  1. Elemente si tulburari asociate :

Pot prezenta :depresie , depersonalizare , stari de transa , disfunctie sexuala , automutilare , impulsuri agresive si suicidare

Pot prezenta simptome care satisfac criteriile pt. tulburare de conversie , o tulburare afectiva sau de personalitae.

d.Evolutie

Durata evenimentelor pt. care exista amnezie poate fi de la cateva minute la cativa ani .Poate fi un singur episod dar frecvent au fost descrise mai multe.Amnezia acuta se poate remite spontan , odata cu scoaterea din mediul traumatizant.Unii indivizi cu amnezie cronica pot incepe gradual sa evoce amintiri .

e.Diagnostic Diferential

*Tulburarea amnestica datorata unei conditii medicale generale

-amnezia anoxica

-infectiicerebrale

-tumori cerebrale

-epilepsie

-traumatism cerebral

-tulburari metabolice

-amnezia postoperatorie

 

 

*Dementa

*Amnezia indusa de substante

*Alte tulburari disociative

*Tulburarea de stres postraumatic

*Tulburarea acuta de stres

*Tulburarile somatoforme

*Amnezia legata de somn

*Simularea

4.Fuga disociativa (anterior Fuga Psihogena)

a.Criterii de diagnostic

  1. Calatorie inexpectata , departe de casa sau de locul uzual de munca , cu incapacitatea de a reaminti propriul trecut .

B . Confuzie referitoare la identitatea personala sau asumarea unei noi identitati

C.Perturbarea nu survine exclusiv in cursul TID si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau ale unei conditii medicale generale (epilepsia de lob temporal)

D .Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa sociala , profesionala sau in alte domenii.

b.Elemente si tulburari asociate

Ca DURATA poate merge de la excursii de cateva ore sau zile , la peregrinari complexe , saptamani sau luni .

Dupa revenirea la starea anterioara fugii , poate aparea  AMNEZIA  evenimentelor intamplate in timpul fugii .

Se poate remarca  AMNEZIA  evenimentelor traumatizante din trecutul persoanei .

Pot fi prezente:depresia , disforia ,dezolarea , culpa , rusinea , stresul psihologic , impulsurile suicidare si agresive

c.Evolutie

Debutul fugii disociative este de regula in raport cu evenimente de viata  traumatizante , stresante sau coplesitoare .

Cel mai frecvente sunt raportate episoade unice , recuperarea este rapida , dar o amnezie disociativa poate persista in anumite cazuri .

 

d.Diagnostic Diferential

*Tulburare mentala datorata unei conditii medicale generale

-traumatism cerebral

-epilepsie temporala

*Consumul de substante

*Episodul maniacal-este asociat cu idei de grandoare

*Schizofrenia -prezinta simptome asociate celor disociative :ideatie deliranta , simptome negative

*Tulburarea cognitiva - mersul este la intamplare , fara o tinta

Perspectiva psihodinamica asupra  tulburarilor disociative

 

 

Procesele defensive si adaptative

 

In ceea ce priveste aparitia lor, apararile disociative sunt asemanatoare cu oricare altele prin aceea ca reprezinta cea mai buna adaptare a unui organism imatur la o situatie particulara, apoi devin automate si, prin urmare, dezadaptative la circumstantele ulterioare. Anumite persoane cu personalitate disociativa ca si adulti pur si simplu au continuat sa disocieze din timpul traumei originale; altii, odata ce practicile abuzive au incetat, au dobandit perioade semnificative fie de slaba cooperare a celorlalte personalitati, fie de dominare consistenta a lumii lor subiective de catre o parte a selfului (“personalitatea gazda”).

Disocierea este o ciudata defensa invizibila. Cand o alta personalitate sau un asemenea sistem functioneaza fara piedici, nimeni din afara pacientului nu poate vedea procesul disociativ. Multi terapeuti cred ca nu au tratat niciodata un pacient cu personalitate multipla din cauza ca se asteapta ca pacientul sa-si anunte multiplicitatea sau sa genereze dramatic un „celalalt” strain. Cateodata se intampla asa (de fapt, se intampla din ce in ce mai mult pe masura ce subiectul disocierii este demistificat), dar mult mai des indicatiile de multiplicitate sunt subtile. In mod frecvent doar una dintre personalitati merge la terapie. Chiar si cand o alta personalitate apare in mod clar in tratament (de ex, un copil inspaimantat), un terapeut neexperimentat va tinde sa inteleaga schimbarea pacientului in termeni nondisociativi (de exemplu ca un fenomen regresiv pasager)

 

Relatiile de obiect

 

Trasatura extraordinara a relatiilor din copilarie ale unei persoane care devine caracterial disociativa este abuzul, incluzind in mod obisnuit, dar nefiind limitat la, abuzul sexual. Parintii persoanelor cu personalitatea multipla sunt in mod frecvent disociativi ei insisi, fie direct ca rezultat al propriilor istorii traumatice, fie indirect via alcoolism sau dependenta de droguri. Din cauza ca parintii adesea sunt amnezici fata de ceea ce fac – fie ca este o amnezie psihogena fie/si ca e indusa de consumul de substante –  il traumatizeaza pe copil, esuand in a-l ajuta sa inteleaga ce se intampla cu el.

Multi s-au intrebat daca diagnosticul de personalitate multipla este cu adevarat mai intalnit in prezent decat acum cateva generatii sau daca explozia curenta in diagnosticare deriva cu totul din capacitatea crescuta de identificare. Nu este imposibil ca in ultimele decade sa fi crescut numarul de copii sever abuzati si un procent mai mare din populatia totala  sa aiba probleme disociative.

Kluft (1984) pe baza unor extinse date clinice si a cercetarii sistematice a derivat teoria celor patru factori vis-à-vis de etiologia tulburarii de personalitate multipla si a disocierii severe. In primul rand persoana trebuie sa aiba talent inspre hipnoza . In al doilea rand el sau ea este traumatizat sever. In al treilea rand raspunsurile pacientului disociativ este conturat de influentele particulare infantile; aceasta inseamna ca disocierea este adaptativa si intr-o anumita masura rasplatita de familie. In al patrulea rand nu exista nici un confort (ingrijire) in timpul sau dupa episoadele traumatice. Deja am vorbit de primele trei cerinte din modelul lui Kluft. Ultima este in mod egal critica si reuseste intotdeauna sa “atinga” terapeutii. Pare ca nimeni nu a reusit sa (con)tina copilul disociativ sau sa ii stearga lacrimile sau sa ii explice o experienta suparatoare. In mod tipic, raspunsul emotional la trauma a fost pedepsit prin chiar mai mult abuz (“Acum chiar o sa-ti dau motiv sa plangi!”). Adesea este un soi de coluziune a sistemului familial in a nega sentimentul, a uita durerea, a se comporta ca si cum teroarea nu au fost decat imaginatie.

Chiar mai mult decat istericul, pacientul disociat este in cautarea obiectului, lacom de relationare si apreciind grija. Nu am gasit nici o explicatie in literatura despre disociere pentru acest raspandit si cunoscut fenomen, dar poate ca atunci cand cineva este abuzat sistematic de un parinte se simte, in mod pervers, important pentru persecutor si prin urmare ii este confirmata valoarea in fata altora. Oricare ar fi insa motivele, persoanele cu personalitate multipla tind sa se ataseze puternic si cu speranta.

 

Tulburarea disociativa si trauma

Se crede ca TDI este una din afectiunile psihiatrice cauzate macar partial de trauma.Sunt sugerati si factorii genetici ca fiind implicati, exista insa dovezi ca abuzul sexual in copilarie are rol esential in unele afectiuni psihiatrice .

Cei mai multi specialisti sunt  de acord ca  numai trauma nu este suficienta pentru  a provoca TDI .

Kluft  a propus o teorie etiologica cu 4 factori :

  1. Capacitatea de a  disocia  defensiv
  2. Experiente de viata traumatice :abuzul fizic si sexual
  3. Influentele modelatoare si substraturile disponibile ale personalitatii  determina formele de aparari disociative
  4. Indisponibilitatea  contactului consolator si recuperator cu persoanele apropiate

In concluzie,trauma este necesara, dar nu suficienta pt. a produce TID .De asemenea prezenta disocierii nu confirma un istoric traumatic in copilarie .

In dezvoltarea TDI un rol relevant il au conceptele de conflict intrapsihic si deficit intrapsihic :

-vina de a fi complicele abuzatorilor

-vina  pentru excitarea sexuala cu un obiect incestuous

Exista posibilitatea ca disocierea sa aiba si un rol de MEDIATOR intre trauma si dezvoltarea unor afectiuni psihiatrice severe

Teoria atasamentului ofera intelegerea impactului diferential al abuzului sexual in copilarie .Modelele mintale  de atasament ale parintilor prezic modelele consecutive de atasament ale copilului fata de mama si tatal sau .Astfel genereaza atasamente securizante sau in opozitie nesigure .Astfel putem intelege  pacientii sever traumatizati ca au dificultati  datorita capacitatii lor reduse de a gandi reflexiv asupra propriei persoane  si asupra experientelor relationale .Ei fac fata intolerabilei perspective de a reflecta asupra starii mentale a  calailor lor prin ruperea defensiva a descrierii sentimentelor si gandurilor .Aceste cercetari confirma factorul 4 al lui Kluft.

In absenta persoanelor apropiate de care sa se poata atasa , victimele se intorc spre abuzatorii lor ca o defensa impotriva abandonului.”Un parinte abuziv e mai bun decat deloc”.Acest model de relatie se continua si in viata adulta .Repetitia relatiilor traumatice e un exemplu de a controla  activ traumele traite pasiv .

Bennet Braun  propune BASK

In conceptia sa,disocierea devine o supra-categorie si se refera la o serie de procese care apar impreuna dar nu sunt vazute mereu ca avand legatura – refularea este auxiliara (secundara) :

B – behavior – paralizie sau transa cu auto-mutilare

A – affect – la belle indifference sau amintirea traumei fara sentimente

S – sensation – “memoria corpului” (abuz) si anestezie conversiva

K – knowledge – starile de fuga si amnesia disociativa

Disocierea poate fi o defensa utila insa in cele din urma poate limita capacitatea creierului de a infrunta amintirile traumatice – model dual de reprezentarea a amintirilor traumatice.

Selful disociativ

Caracteristica cea mai izbitoare a selfului unei persoane cu tulburarea de personalitate multipla este, cum era si de asteptat, faptul ca este fracturat in numeroase self-uri partiale, fiecare dintre ele indeplinind anumite functii.  Aceste identitati de obicei includ personalitatea gazda (cea care este cea mai evidenta, care cauta tratament, care tinde sa fie anxioasa, distimica si coplesita), componente infantile, persecutori interni, victime, protectori si alte identitatii cu scopuri speciale (Putnam, 1989). Gazda le poate sti pe toate, pe unele sau nici o alta identitate si fiecare alta identitate, de asemenea le poate sti pe toate celelalte, pe unele dintre ele sau pe nici una (T.Tudor, 1993)

 

Poate fi dificil pentru o persoana lipsita de experienta sau natural sceptica sa aprecieze cat de discreta sau “reala” poate parea o alta identitate atat persoanei care disociaza cat si celor din exterior.

 

Literatura recenta cu privirea la tulburarea de personalitate multipla contine informatii extinse despre modalitatea de accesare a altor personalitati si cum sa reducem barierele amnezice astfel incat acestea, eventual, sa devina integrate intr-o singura persoana care sa cuprinda toate amintirile, sentimentele, bunurile care anterior au fost sechestrate si inaccesibile. Un fapt critic ce nu trebuie uitat de catre terapeut este ca “fiecare” personalitate este pacientul. Chiar si cea mai dura personalitate persecutoare este valoroasa, o potentiala parte adaptativa a persoanei. Chiar si cand celelalte personalitati nu sunt evidente, terapeutul poate presupune ca ele asculta si ingrijorarile pot fi adresate “vorbind prin” personalitatea disponibila.

 

Credinte de baza ale disociativului:

  1. Diferitele parti ale selfului sunt de fapt selfuri separate
  2. Victima este responsabila pentru abuz

“Trebuie ca am fost rau, altfel nu se intampla”

“Daca eram perfect nu se intampla”

“Merit sa fiu pedepsit pentru ca am fost nervos”

“Daca eram perfect, nu as fi fost nervos”

“Eu nu sunt niciodata nervos  - ea e”

“Merita sa fie pedepsita pentru ca a permis sa se intample abuzul”

“Merita sa fie pedepsita pentru ca si-a aratat nervii”

3.Este gresit sa arati furie, frustrare sau o atitudine critica

4.Trecutul este prezent

5.Personalitatea centrala/primara nu poate “manevra” amintirile

6.Eu imi iubesc parintii dar ea ii uraste

7.Personalitatea centrala trebuie pedepsita

8.Nu pot avea incredere in mine sau in ceilalti

 

Un fapt critic de retinut – toate personalitatile sunt pacientul. Chiar si atunci cand celelalte personalitati nu sunt manifeste se poate presupune ca acestea asculta si se poate vorbi cu ele prin personalitatea disponibila.

CONSIDERATII  DESPRE TRATAMENT

Exista o gama larga de patologie disociativa,ar fi de dorit ca tratamentul sa varieze in consecinta. O problema o constituie diagnosticul, deoarece  pacientii cu tulburare de personalitate multipla  ar putea fi  gresit considerati ca fiind borderline,schizofreni,bipolari sau psihopati,situatie in care evolutia lor ar fi necorespunzatoare. Pacientii se simt neintelesi, sunt neincrezatori si refractari la tratament , intrucat parti din self nu participa in terapie. Doar claritatea diagnosticului, aproprierea si intelegerea pacientului vor determina progresul in

psihoterapie.

 

Voi mentiona in continuare cateva aspecte ale tehnicii folosite cu pacientiiTDI, referindu-ma la principiile enumerate de Kluft in anul 1991:

-TDI este determinata de incalcarea limitelor , deci psihoterapia va trebui sa inceapa prin stabilirea unui cadru securizant si ferm.

-Pacientii au indurat pasiv atacuri si schimbari, cea mai importanta provocare a terapeutului este aceea de a stimula simtul puterii de sine si participarea activa a pacientului.

-O alianta terapeutica puternica este cruciala pentru terminarea tratamentului, obtinuta mai usor prin empatizarea cu experienta subiectiva a pacientilor aflati deja intr-o stare de neputinta.

-Traumele au fost ingropate si afectele sechestrate , prin urmare ceea ce a fost ascuns trebuie descoperit iar emotiile descarcate.

-TDI este creata de separari percepute si conflicte intre parti , astfel incat terapia trebuie sa accentueze colaborarea lor, cooperarea , empatia.

-Comunicarea terapeutului trebuie sa fie clara , intrucat realitatile pacientului alterneaza hipnotic.

-Existand o inconstanta a importantei celorlalti , terapeutul trebuie sa acorde atentie tuturor partilor evitand  “jocul favoritelor” sau modificarea orientarii catre personalitati diferite . Coerenta acestuia fata de toate partile reprezinta un atac puternic  asupra apararilor pacientului disociativ.

-Securitatea , stima de sine si orientarea au fost afectate,in terapie sunt necesare eforturi pentru a reface moralul si a induce sperante realiste pacientului.

-TDI rezulta din experiente coplesitoare. Ritmul in terapie este esential , cele mai multe ratari au loc cand ritmul terapiei depaseste capacitatea pacientului de a tolera materialul.

-O alta cauza ar fi iresponsabilitatea altora fata de pacient , astfel incat este necesar ca terapeutul sa fie foarte responsabil si sa tina pacientul la un inalt nivel de resonsabilitate de indata ce este increzator ca acesta este pregatit.

-Uneori TDI rezulta din faptul ca cei care ar fi putut proteja copilul nu au facut nimic.Terapeutul poate anticipa ca neutralitatea lui ar putea fi interpretata ca nepasare sau respingere si cel mai bine ar fi sa adopte o atitudine calda care sa permita exprimarea afectiva.

-Terapia trebuie sa corecteze erorile cognitive pe care pacientul le-a dezvoltat.

 

  • Pentru pacientii care au prezentat traume in copilarie , mai ales victimele incestului , exista o dificultate in a discerne cine ce face si pentru cine. Ö persoana care a avut o relatie incestuoasa se afla in pozitia de gratificare a nevoilor cuiva , deasemenea se poate simti speriata pentru ca reprezinta un obiect unic al dorintelor si poate resimti un puternic conflict , prin urmare ar fi sceptica fata de ideea ca terapeutul doreste sa o ajute sau sa o ingrijeasca , nu ii va fi clar ce se intampla acolo cu adevarat , ajungand chiar sa isi imagineze ce vrea terapeutul si sa incerce sa ii satisfaca nevoile.
  • Interpretarile trebuie facute cu grija , putand fi traite ca o provocare a simtului realitatii , iar pacientul se poate simti retraumatizat. Sunt recomandate interventiile afirmative pentru a indeparta indoielile pacientilor .
  • O caracteristica a tratamentului acestor pacienti este aceea ca sunt loiali obiectului intern si rezistenti la renuntarea la acest atasament (prin integrare si doliu), fiind necesare o perlaborare intensa  pentru slabirea legaturii cu obiectul introiectat.
  • Se recomanda si folosirea hipnozei , deoarece persoanele disociative intra in transa spontan mai tot timpul , iar daca o fac impreuna cu terapeutul , cooperand , ar fi de ajutor pentru ca pacientul sa invete cum poate tine sub control procesul hipnotic si sa il foloseasca intr-un mod autonom si terapeutic , nu traumatic si defensiv. Folosirea acestor tehnici de hipnoza ii vor determina pe pacientii disociativi sa isi gestioneze emotiile determinate de amintirile traumatice, vor fi continute surplusurile de anxietate.
  • Ocazional se poate apela la devieri de la tratamentul standard , dar acest comportament trebuie sa aiba o ratiune terapeutica clara si trebuie sa se investigheze impreuna cu pacientul reactiile acestuia la situatiile atipice.
  • Terapia psihodinamica a pacientilor cu TPM este uneori compromisa de incapacitatea pacientului de a mentaliza si de a nu simti natura de “ca si cum” a transferului , cu alte cuvinte sa nu poata face diferenta intre perceptia terapeutului ca o reprezentare si felul in care este el in realitate. Pot crede ca perceptiile lor sunt fapte absolute si nu idei cu care se pot juca si pe care la pot intelege.

Transferul si contratransferul

Cea mai importanta caracteristica a transferului pacientilor disociativi este ca “is so much of it” .O persoana des maltratata este gata sa vada un abuzator in oricine de care ajunge sa depinda, prezentul poate fi simtit ca trecut , apar convingeri halucinante. Aceste transferuri psihotice nu indica psihoze , desi diagnosticienii neobisnuiti cu fenomenele disociative fac aceasta deductie. De fapt sunt perceptii post-traumatice, senzatii si afecte care au fost separate de constiinta la timpul abuzului  si care au ramas neintegrate in povestea istoriei personale a clientului , pot fi cel mai bine conceptualizate ca raspunsuri emotionale conditionate la o clasa de stimuli asociati cu abuzul.

 

O trasatura comuna a pacientilor care nu au fost inca diagnosticati ca disociativi ar fi ca terapeutul sa simta un vag si inceput de transfer dinspre personalitatea gazda , care este tratata ca pacient intreg pentru cateva saptamani , luni sau ani, urmata de o criza brusca in tratament, determinata de amintirea traumei care iese la suprafata si activarea de catre aceasta a personalitatilor modificate , amintirilor somatice sau reconstruiri ale abuzului. Asemenea evolutii pot fi perturbatoare si ii pot determina pe practicantii neexperimentati sa presupuna o divizare schizofrena . Au existat situatii in care pacienti disociativi au fost supusi la electrosocuri , au beneficiat de tratament farmaceutic nejustificat sau  proceduri medicale invazive . Dar pentru un terapeut care poate vedea ce se intampla , crizele semnaleaza o adevarata colaborare reparatoare (necesitatea cunoasterii  TPD).

 

Pentru ca transferul inunda pacientii disociativi , este bine ca terapeutul sa se comporte mai “real”decat o face in mod obisnuit . Multi clinicieni spun ca fac asta natural , desi se simnt vinovati daca nu folosesc tehnici “ortodoxe”. Persoanele nedisociative aflate la nivel nevrotic sunt atat de inradacinate in realitate, incat pentru ca proiectiile lor sa devina evidente , terapeutul trebuie sa devina neutru. Transferul devine analizabil pentru ca pacientul descopera tendinta de a face atributii in absenta evidentei si descopera ca sursele unei asemenea presupuneri sunt istorice. In contrast, persoanele disociative (chiar si la nivel nevrotic) tind sa isi asume ca realitatea curenta este doar o distragere de la o realitate amenintatoare:exploatare , abandon , tortura. Pentru a explora transferul unui pacient disociativ terapeutul trebuie sa stabileasca de la inceput ca este cineva diferit de abuzator – cineva respectat , devotat , profesionist. Lumea persoanei disociative este inundata cu transferuri neexaminate , incat doar contradictiile active dintre ele permit analiza lor. Persoanele afectate pot deveni “pietrificate” de orice violare a granitelor intre terapeut si ei.

 

Multi terapeuti sunt  tentati sa exagereze cu cei cu personalitate multipla , acestia fiind greu de continut. La sfarsitul sedintelor ei pot lancezi , sovai si trisa , cautand suport moral suplimentar  in confruntarea cu grozaviile pe care terapia le-a dezgropat . Chiar si terapeuti experimentati tind sa prelungeasca sedinta , fiind mai calzi si mai prezenti decat in mod obisnuit dar este foarte important sa observe cu claritate limitele. Daca va face o greseala ”cealalta” parte va reactiona.

 

Terapeutul trebuie sa acorde atentie transferului , contratransferului , rezistentelor si perlaborarii pentru a ajunge la o recuperare satisfacatoare. Terapeutul trebuie sa lamureasca pacientul ca recuperarea amintirilor traumatice nu este scopul terapiei , un scop rezonabil ar fi ca ei sa isi recupereze mai ales capacitatea de a reflecta si mentaliza pentru a putea sa dezvolte reprezentari mai coerente a lor insisi si  a altora. Daca atasamentul fata de terapeut este puternic , pacientul traumatizat va beneficia de pe urma capacitati terapeutului de a reflecta la situatia dintre ei , ajungand sa internalizeze procesul reflexiv al terapeutului si sa devina capabil sa readuca aspecte disociate in constient pentru a trai un sentiment de continuitate.

 

Terapeutul nu trebuie sa caute sa restabileasca adevarul (pacientii amintindu-si intotdeauna un amestec de realitate si fantasma) , el trebuie sa fie curios , necrtic , nu trebuie sa para fascinat , surprins , neincrezator sau sa isi exprime opinii pentru ca ar putea determina pacientul sa incerce sa isi demonstreze autenticitatea .

 

Eficient in intelegerea evolutiei transfer- contratransfer in psihoterapia TID este conceptualizarea lor ca episoade a unei drame in curs de desfasurare si in care exista 4 personaje: o victima, un abuzator , un salvator omnipotent idealizat si o mama neimplicata. Se formeaza perechi complementare intre pacient si terapeut in tipul punerii in act transferentiale –contratransferentiale.  Primele 3 personaje interactioneaza dupa un model predictibil. Cand istoria victimizarii va erupe in pacient, va determina sentimente de compasiune in terapeut , care va incerca sa repare suferinta si sa devina un parinte mai bun. Aceasta paradigma de salvator-victima va fi cu probleme. Pacientul nu va intelege intentia terapeutului deoarece avand un asemenea istoric oricine va abuza de el , chiar sub pretextul ca este iubit. Dupa cum am mai spus acesti pacienti vor trai situatia terpeutica ca o forma de constrangere, vor cere dovezi de afectiune , iar daca terapeutul o va face , se vor simti indreptatiti – o compensatie pentru abuzul suferit in trecut .  Si iata , terapeutul se va simti presat , devenind victima si pacientul abuzator. Introectiile abuzive il stapanesc pe pacient , iar Sinele – victima este proiectat in  terapeut. Terapeutul poate crea un teren fertil , favorabil identificarii cu reprezantarile Sinelui victimei , ca rezultat a sentimentelor de vinovatie si de ura. Pacientul simnte asta si acuza terapeutul de nepasare – terapeutul incearca sa nege dar se simnte “ descoperit” . Cunoasterea propriilor limite este foarte importanta in aceasta situatie.

 

Urmatorul pas ar fi cand terapeutul incearca sa gratifice cererile din ce in ce mai mari ale pacientului , esueaza ,  incalca limitele, repetand abuzul din copilarie – terapeutul devine abuzator si pacientul victima.Multi pacienti TID au o forma de neputinta invatata si sunt deci convinsi ca nimic nu le poate schimba viata , ca nu au scapare. Acestia sunt numiti de Kluft “rate care clocesc”.De ei vor abuza terapeutii pentru a-si gratifica nevoile prin abuz si violare a limitelor.

 

Cel de-al 4-lea rol, mama neimplicata, va fi perceputa de pacient in tacerea terapeutului,va interpretata aceasta situatie ca indiferenta si respingere-raspunzand la aceasta perceptie printr-un sentiment de “a nu fi” (numit de Bigras si Biggs -“incest negativ”), printr-o senzatie de moarte sau gol legata de o mama care a fost absenta si nu a intervenit in relatia incestuoasa – aceste senzatii determina senzatii complementare de moarte si gol in terapeut.

O reactie contratransferentiala mai degraba amuzanta cu persoanele disociative este disocierea. Nu numai ca e usor sa intri in stari de transa cand lucrezi cu un autohipnotizator,  darsi poti uita in mod ciudat.

 

Implicatii terapeutice

Multi terapeuti incepatori sunt intimidati de sansa de a lucra cu cineva cu tulburare de personalitate multipla si, chiar la data asta , multe programe de formare in psihoterapie inca considera ca asemenea pacienti sunt prea complecsi si prea provocatori pentru un incepator. Aceasta din pacate. Exista o amplitudine a patologiei disociative si tratamentul trebuie sa varieze in concordanta. O persoana disociativa care se afla la nivelul nevrotic de functionare e de obicei usor de tratat; cazurile cu functionare borderline si psihotice de personalitate multipla prezinta mai multe provocari dar nu mai multe decat persoanele cu orice alt tip de structura caracteriala dar cu functionare asemanatoare.

 

Putnam (1989) subliniaza ca nu e nimic superior si nici magic in cerintele pentru a conduce o buna terapie cu un pacient disociativ. Cu o sensibilitate emaptica si o formare obisnuita sunt de asteptat performante bune. Ross (1989) afirma ca “terapiile scurte  extinse” care se concentreaza pe reactiile disociate din aici-si-acum, in locul terapiei de lunga durata, este tratamentul preferential. Nu e necesar ca o persoana sa fi trecut printr-un institut analitic pentru a face o astfel de munca. Problema cu tulburarea disociativa a fost intotdeauna mai degraba la nivel de diagnostic; cand persoanele cu tulburare de personalitate multipla sunt prost identificate ca fiind borderline sau schizofrenice sau bipolare sau psihopate, progroza lor este intr-adevar problematica. Nu doar ca se simt neintelesi (adesea in moduri despre care nu pot vorbi) si prin urmare neincrezatori, dar de asemenea sunt refractari la tratament pentru ca largi parti din selful lor nu participa la acest tratament. Din momentul in care diagnosticul e clar si pacientul intelege abordarea terapeutului, psihoterapia in mod obisnuit evolueaza bine.

 

 

In loc de incheiere

Este personalitatea disociativa mai des intalnita sau invatand sa o identificam o regasim mai des?

 

Bucuresti
2013

 

BIBLIOGRAFIE:

DSM IV-TR, 2000, Ed.Medicala, Bucuresti

GABBARD, G. 2007 – Tratat de psihiatrie psihodinamica, Ed.Trei Bucuresti

MCWILLIAMS, N. 1994 – Psychoanalytic diagnosis, The Guildford Press, New York,