De(spre) Anxietate ...din perspectiva psihopatologică

Tulburările de anxietate în perspectiva psihopatologiei

Tulburarile de anxietate in perspectiva psihopatologiei

Tulburările de anxietate în perspectiva psihopatologiei

Lector – Magda Luță

Considerații generale

Anxietatea (angoasa) este un afect care a jucat un rol esențial în nașterea psihanalizei și a psihiatriei psihodinamice.

Anxietatea a fost conceptualizată de către Freud, atât ca manifestare simptomatică a conflictului nevrotic, cât și ca semnal adaptativ destinat îndepărtării conflictului nevrotic de sfera conștientă.

Freud a emis ipoteza conform căreia fiecare perioadă succesivă de dezvoltare din viața unui copil determină apariția unei frici caracteristice asociate cu perioada în sine. Pornind de la descoperirile lui Freud și de la acelea ale psihanaliștilor care i-au continuat opera, se poate construi o ierarhie de dezvoltare a anxietății utilă clinicienilor specializați în psihodinamică pentru a determina sursele inconștiente ale anxietăților inconștiente ale pacientului.

Anxietatea, ca majoritatea simptomelor, este adesea multiplu determinată de probleme care vin din mai multe niveluri de dezvoltare. Organizarea ierarhica a acestor tipuri de anxietate poate duce la presupunerea greșita ca nivelurile mai primitive de anxietate sunt depășite pe măsură ce dezvoltarea înaintează. De fapt, nivelurile cele mai primitive de anxietate persistă și pot fi ușor declanșate de situații traumatizante sau stresante sau în grupuri mari. Această ierarhie de dezvoltare este doar un ghid util clinicienilor.

O ierarhie de dezvoltare a anxietății

  • Angoasele / Anxietățile primitive
  1. Angoasa de dezintegrare/ de aneantizare
  2. Angoasa de descompunere/ de îmbucătățire
  3. Angoasa de vidare
  • Angoasele legate de procesele de diferențiere și separare
  1. Angoasa de intruziune
  2. Angoasa de pierdere a obiectului
  3. Angoasa de pierdere a iubirii
  • Angoasele legate de diferențele dintre sexe
  1. Angoasa de castrare
  2. Angoasa de penetrare
  3. Angoasele / Anxietățile legate de Supraeu

Angoasa de dezintegrare/de aneantizare

Angoasa de aneantizare aparține de ceea ce Melanie Klein (1952) descrie ca angoase primare în legătura cu travaliul intern al pulsiunii de moarte.

Winnicot in 1965 evocă sentimente de dezintegrare, amenințări de anihilare.  El descrie spaima de prăbușire care aparent vizează o catastrofă ce urmează să se întâmple, dar în realitate constă în lupta împotriva întoarcerii unei experiențe de prăbușire, de neintegrare, trăită deja într-un moment în care Eul bebelușului nu era încă suficient de matur pentru a-și făuri o reprezentare.

Aceste forme stau probabil la originea atacurilor de panică, ce sunt forme de angoasă brutal invadante și paralizante.

Aceste trăiri timpurii aparțin universului bebelușului care recurge la forme defensive normale si necesare dezvoltării psihice - apropierea de obiect, aderența si agățarea.

Doar din momentul în care aceste angoase nu sunt conținute si tratate de mediu, ele capătă o turnură patologică. Modalitățile defensive mobilizate trec prin același evantai, de la normal la patologic, de la decompunere la agățare, trecând prin refuz și clivaj…

Angoasa de descompunere/de îmbucătățire

Spre deosebire de angoasa de aneantizare, care se referă mai ales la trăiri legate de procesele de integrare, angoasa de îmbucătățire presupune că ceva ce a fost construit întâmpină riscul de a se desface. Pierderea coerenței, dezorganizarea a ceva ce a fost organizat se află în centrul angoasei de îmbucătățire.

Această angoasă este considerată ca tipică pentru problematicile psihotice. Subiectul este invadat de senzația că se împrăștie în bucăți, că se descompune, că se deconstruiește ca subiect, că se fragmentează. Modalitățile defensive sunt de forma agățare și clivaj.

Angoasa de vidare

Angoasa de vidare, de a-și pierde propriile conținuturi, presupune implicit un înveliș. Senzația sau teama de a-și pierde interiorul, de a se vida, ca și cum ar suferi o hemoragie incontrolabilă, presupune experiența de a conține ceva. Există deci un conținut și un conținător. Ca și angoasa de îmbucătățire, angoasa de vidare prezintă un grad de elaborare mai complex decât angoasa de aneantizare, în măsura in care ea presupune experiența unei conțineri și a unei eșanteități datorită obiectului. Ea formează de asemenea o punte cu angoasele de diferențiere/separare și implică măcar parțial o formă de analitate.

În aceasta formă de angoasa, procesul defensiv se orientează în direcția unui obiect având sarcina de a fi dop, de a opri hemoragia narcisică. Acest obiect poate fi de control și de seducție.

Angoasa de intruziune

Există diferite forme ale angoasei de intruziune în funcție de gradul  de dezintegrare atins și de natura intruziunii.

Forma de intruziune cea mai clasică este în directă legătură cu procesul de diferențiere/separare. Bebelușul trăiește de obicei o experiență de ne-diferențiere și ne-separare cu obiectul, care se sprijină în parte pe fantasma de piele comună. Sunt puse la lucru mecanisme defensive de identificare proiectivă și ele se inversează ușor. Subiectul se poate simți penetrat de către obiect, la fel cum el fantasmează să-l penetreze și să-l controleze din interior pe acesta. În acest sens, angoasele de intruziune constituie rezultatul unei răsturnări activ/pasiv.

Ceea ce subiectul a proiectat se întoarce fără a fi recunoscut ca aparținându-i și ceea ce se întoarce este marcat de bizarerie și/sau de un caracter persecutor.

Sunt fenomene pe care le întâlnim în interiorul organizărilor psihotice, în schizofrenie, sub forma vocilor, halucinațiilor, a delirului, a senzațiilor de bizarerie în legătură cu lumea înconjurătoare și în paranoia sub forma clasică a persecuției delirante.

Angoasa de pierdere

Angoasa de pierdere se referă la o posesie – nu putem pierde decât ceea ce am posedat deja. Această formă de angoasă indică în mod direct obiectul. Ea se poate prezenta în două forme - una se leagă, direct de angoasele primitive, cealaltă este îndreptată mai mult în direcția poziției depresive și a angoaselor legate de diferențele dintre sexe.

Angoasa de pierdere în orientarea ei primitivă este difuză și se referă la obiectul mediu.

Angoasa privește pierderea suportului, a sprijinului, a acelui ceva de care subiectul se prinde, se agață. Această formă de pierdere este legată de angoasa de cădere fără sfârșit și în ultimă instanța de angoasa de aneantizare. Cu cât obiectul capătă formă și păstrează o anumită continuitate în viața psihică, cu atât angoasa de pierdere devine una specifică – angoasa de a pierde acel obiect, angoasa de a pierde iubirea lui.

Forma angoasei de pierdere în direcția poziției depresive se articulează în jurul pierderii obiectului. Prezența obiectului este recunoscută ca vitală de către subiect. Obiectul este recunoscut și investit. Subiectul se teme ca obiectul să nu-l abandoneze într-o forma de răzbunare față de propriile mișcări agresive.

Angoasa de castrare

Angoasa de castrare este descrisă clasic in cadrul complexului Oedip. Penisul este un atribut important pentru copil, vizibil, sesizabil. El nu este doar un atribut sexual, ci conține o mare investiție narcisică. Angoasa de pierdere a penisului constituie o punte între investirile narcisice referitoare la posedare a ceva frumos care simbolizează forța (falusul) și un instrument de plăcere sexuală. În spatele posesiei unui organ legat de forță se profilează întreaga integritate corporală. În spatele angoasei de castrare se pot întrevedea angoasele primitive referitoare la îmbucătățire și aneantizare.

Angoasa de castrare se deplasează de la penis asupra a tot ce poate reprezenta forța, integritatea, capacitatea productivă și creativă. În majoritatea cazurilor obiectul este prezent. Angoasa de castrare intra în joc în dialectică cu sentimentul de culpabilitate și cu o poziție activă a subiectului.

Angoasa de penetrare

Angoasa de penetrare urmează destinul anatomic feminin. Dacă angoasa masculină se referă la pierderea penisului, angoasa feminină este mai degrabă în legătură cu intruziunea și violarea. În versiunea cea mai nevrotică angoasa de penetrare este regăsită în raport cu reprezentarea raportului sexual. Ea exprimă o formă de dorință și de pedeapsă ca răspuns la dorință. Ca și angoasa de castrare în versiunea sa masculină, ea se organizează ca formă de conținere a fantasmelor oedipiene și a teoriilor sexuale infantile.

Angoasa de penetrare se deplasează de la intruziunea corporală la tot ceea ce poate reprezenta violarea spațiului, forțarea limitelor personale.

Anxietatea de Supraeu

La cel mai matur nivel, anxietatea cu origine în Supraeu poate fi înțeleasă sub forma unor sentimente de vinovăție sau a unor mustrări de conștiință legate de incapacitatea de a trăi la un anumit standard intern de comportament moral.

Când anxietatea face parte din tabloul clinic, psihiatrul specializat în psihodinamică trebuie să obțină cooperarea pacientului pentru identificarea originilor de dezvoltare a anxietății. Această informație poate fi obținută printr-un interviu de o oră sau poate necesita o evaluare extensivă.

Anxietatea, ca majoritatea simptomelor, este adesea multiplu determinată de probleme care provin din mai multe niveluri de dezvoltare (Gabbard și Nemiah, 1985). Organizarea ierarhică a acestor tipuri de anxietate poate duce la presupunerea greșită că nivelurile mai primitive de anxietate sunt "depășite" pe măsură ce dezvoltarea înaintează. De fapt, nivelurile cele mai primitive de anxietate persistă la toată lumea și pot fi ușor declanșate de situații traumatizante sau stresante sau în grupuri mari. De exemplu, anxietățile persecutorii provocate de "outsideri" sau de persoane care sunt diferite au fost, din punct de vedere istoric, factori majori în războaie, în tensiunile politice și geografice și în prejudecățile rasiale. Această ierarhie de dezvoltare este doar un ghid util clinicienilor.

Unele cercetări genetice (Lesch et al., 1996) au demonstrat că indivizii care au o versiune ceva mai scurtă a genei implicate în transportul serotoninei pot prezenta o mai mare anxietate asociată cu temperamentul nevrotic decât aceia care au versiunea mai lungă a genei. Gena mai scurtă este mai puțin capabilă să transporte serotonina, comparativ cu gena mai lungă.

Aproape 70 % din populație posedă versiunea mai scurtă și mai puțin puternică a genei, care este asociată cu un nivel mai crescut al anxietății. O interpretare a acestei descoperiri este aceea că o asemenea distribuție genetică ar putea reflecta selecția naturală, în care indivizii care prezintă o anxietate mai mare ar putea fi mai bine înzestrați pentru a supraviețui pericolelor în mediul lor decât aceia care sunt mai puțin temători sau preocupați.

Considerând anxietatea doar o boală, în loc să o vedem și ca simptom supradeterminat al conflictului inconștient, putem scăpa din vedere aspectul ei adaptativ. Îngrijorarea pentru ce se va întâmpla în viitor poate duce la formarea unei gândiri puternic creatoare. Soluțiile la probleme sunt găsite datorită grijii. Dacă anxietatea este văzută exclusiv ca problemă ce trebuie rezolvată psihofarmacologic, psihicul uman poate suferi o pierdere substanțială.

Cercetătorii (Appelbaum, 1977; Siegal și Rosen, 1962) au diferențiat anxietatea primară, care este dezorganizantă pentru pacient (analoagă tulburării de panică), de anxietatea de semnal, care poate fi adaptativă. De asemenea, ei au remarcat faptul că o creștere a toleranței la anxietate - definită drept capacitatea de a trăi anxietatea fără necesitatea de a o descărca - apare adesea ca urmare a psihoterapiei dinamice și reflectă expansiunea Eului. Mulți dintre pacienții cu evoluție bună au dovedit o capacitate remarcabilă de utilizare a activității ideatice în scopul legării anxietății. Cercetătorii au ajuns la concluzia că doar simpla prezență sau absență a anxietății după tratament este o bază insuficientă pentru a aprecia schimbarea. S-ar putea ca o mai mare stăpânire a anxietății de către Eu să-i permită unei persoane să înfrunte unele preocupări existențiale inerente într-un mod mult mai deschis. Anxietatea poate fi adaptativă sau maladaptativă, iar presupunerea că anxietatea de orice fel trebuie eradicată este desigur nejustificată de experiența clinică și de viață.

Conceptul psihanalitic de anxietate de semnal este susținut de cercetări recente din aria neuroștiinței, concentrate asupra unui sub grup de procese mintale inconștiente care au funcție-semnal de anticipare a pericolului (Wong, 1999).

Demonstrarea faptului că o stare mintală anticipatorie poate fi provocată inconștient la oameni este o dovadă solidă în favoarea conceptului de semnal. Cercetările arată și că anxietatea de un anumit tip poate fi inițial inconștientă, răspunzând anticipării unei situații de temut, și că poate intra apoi doar gradual în sfera conștientă. Anxietatea servește în acest fel o funcție adaptativă care avertizează individul asupra unei situații periculoase, ce poate fi controlată apoi într-un mod care poate să evite pericolul.

Bibliografie:

  • Teodoru Rita -Tulburări de personalitate-suport de curs
  • Gabbard G. - Tratat de psihiatrie psihodinamica (2007), Ed.Trei, Bucuresti
  • McWilliams, N. - Diagnosticul psihanalitic (2015), Ed.Fundatiei Generatia, Bucuresti
  • Sullivan H.S. - Teoria interpersonala a psihiatriei (2018), Ed.Trei, Bucuresti
  • DSM V (2016), Ed.Callisto, Bucuresti