Tulburări disociative – Perspectiva psihiatrică și psihodinamică

ISTORIC

În acest secol, până prin anii 80‘, tulburarea de personalitate multiplă și teoriile care se bazau pe disociere   erau   considerate   îndeajuns   de   rare, astfel încât nu au fost încorporate într-o schemă a tipurilor sau tulburărilor de personalitate. A devenit însă foarte clar, în orice caz, că multă lume disociază frecvent și o parte o face cu regularitate, astfel încât poate fi spus că disocierea este mecanismul lor principal de a negocia cu stresul. Dacă tulburarea de personalitate multiplă nu ar fi  fost ―o patologie a ascunderii‖ ( Kluft, 1985), în care pacienții nu sunt   adesea   conștienți   de   existența   unei alte personalități și unde încrederea este atât de problematică, încât chiar și acele părți ale selfului care știu despre disociere sunt ezitante în a divulga secretul, am fi știut de mult timp cum să identificăm și să ajutăm pacienții disociativi.

De fapt, unii chiar au știut demult. Un efect secundar al accentului pus de Freud pe procesele de maturizare mai degrabă decât pe cele traumatice și pe refulare mai degrabă decât pe disociere, ne-a distras atenția de la câteva idei excelente despre disociere care   ne-au   fost   la   îndemână   la   sfârșitul secolului 19. Pierre Janet(1890), de exemplu, explică multe din simptomele isterice prin   referința   la   procesele   disociative,   disputând   în   mod    deschis preferința lui Freud pentru refulare ca principiu explicativ prim. În America William James și Alfred Binet au fost serios interesați de disociere. Morton Prince (1906)     și-a     publicat     detaliatul     caz     ―Miss     Beauchamps‖     în     jurul datei când Interpretarea viselor (Freud, 1900) începea să se facă remarcată, ceea ce ar fi putut eclipsa importanța ei. Colin Ross (1989) și Frank Putnam (1989) au scris texte care să acopere fascinanta istorie a fenomenului și varietatea de speculații etiologice ce l-a înconjurat.

Terapeuții care au experiență în a lucra cu pacienți disociativi privesc multiplicitatea nu ca o aberație bizară, ci ca o adaptare de înțeles a unei persoane anume la o istorie anume – mai specific, ca un sindrom cronic de stres posttraumatic   cu   origine   în    copilarie    (D.Spiegel,    1984).    Din    acest punct de vedere personalitatea disociativă nu este calitativ diferită de orice altă structură de caracter sau patologie.

O interesantă ambivalență reciprocă există între comunitatea psihanalitică și terapeuții care au condus mișcarea recentă de popularizare a înțelegerii proceselor disociative. Pe de o parte, analiștii sunt mai apreciativi la adresa forțelor inconștiente organizate decât terapeuții de orice altă orientare; ceea ce înseamnă că idea      unei      personalități       create      traumatic,       în      afara      conștiinței nu necesită un efort de imaginație.   În plus, ei tind să lucreze cu clienții de-a lungul multor ani, timp în care conștiința ascunsă a persoanei disociate își poate aduna curajul să expună părți ale   selfului   de   care   personalitatea gazdă e amnezică. Astfel, analiștii și terapeuții de orientare   analitică   este mai probabil că au lucrat cu pacienți care și-au arătat multiplicitatea, decât alte categorii profesionale și de asemenea e mai probabil că au luat în serios problematica.

Pe de altă parte, analiștii au moștenit preferințele explicative ale lui Freud care a pus mai puțin accent pe traumă și molestare decât pe fantezia și interacțiunea cu provocările developmentale. De asemenea, dar și curios, Freud a avut puțin de spus în privința tulburării de personalitate multiplă, o condiție care a fost recunoscută în zilele sale chiar de psihiatrii pe care îi admira. Și petele lui oarbe au contribuit la tendința unor partizani de a considera declarațiile despre incest și molestare drept fantezie. Curios este și că inițiala teorie freudiană a seducției subliniză o problemă referitoare la evaluarea declarațiilor victimelor abuzului sexual: trauma distorsionează percepția și crează o bază pentru confuzia ulterioară dintre fapte și fantezie.

Recent, interesul pentru disociere a crescut în strânsă legatură cu interesul față de Tulburarea de Stres Postraumatic. Astfel a apărut o reechilibrare a concentrării psihiatrilor psihodinamici către traumă, după o lungă perioadă în care aceasta a fost mult neglijată în favoarea fantasmelor intrapsihice.

1. TULBURĂRILE DISOCIATIVE ÎN DSM V

1. Definiția disocierii în DSM V

Disocierea = Clivajul de clustere de conținuturi mentale din conștiință.

Disocierea este un mecanism central în tulburările disociative. Termenul este, de asemenea, folosit pentru a descrie separarea unei   idei   de semnificația ei emoțională și afectivă, așa cum este văzută în afectul inadecvat din schizofrenie. Adesea rezultat al traumei psihice,   disocierea poate permite individului să își mențină loialitatea față de două adevăruri contradictorii, în timp ce rămâne inconștient de aceasta contradicție. O manifestare extremă a disocierii este tulburarea de identitate disociativă, în care persoana poate manifesta câteva personalități independente, fiecare dintre ele nefii nd conștientă de celelalte.

2. Modificări majore față de DSM IV

Schimbările masive în ceea ce privește tulburările disociative în DSM-5 sunt următoarele:

• Derealizarea este inclusă în denumirea și structura simptomatică a ceea ce anterior a fost denumit tulburare de depersonalizare (tulburare de depersonalizare/derealizare);
• Fuga disociativă este acum un specificant al amneziei disociative, mai degrabă decât să fie un diagnostic separat;
• Criteriile pentru tulburarea de identitate disociativă au fost schimbate pentru a indica faptul că simptomele de perturbare a identității pot fi semnalate sau observate, precum și faptul că golurile în reamintirea evenimentelor apar și în viața de zi cu zi, nu doar ca evenimente De asemenea, experiențele de posesiune patologică din anumite culturi sunt incluse în descrierea perturbării identității.

3. Principalele categorii diagnostice actuale

• Tulburarea de Identitate Disociativă (TID)

(anterior Personalitatea Multiplă)

300. Criteriile de diagnostic pentru 14 Tulburarea de Identitate Disociativă
     1. Prezența a două sau mai multe stări de personalitate sau identități distincte  (fiecare   cu   propriul   său   pattern    durabil    de    percepere, relaționare cu, și gândire despre ambianță și sine).
     2. Cel puțin două dintre aceste stări de personalitate sau identități iau în mod recurent controlul comportamentului persoanei.
     3. Incapacitatea de a evoca   informații   personale   importante,   care   este prea extinsă pentru a putea fi explicate prin uitarea comună.
     4. Perturbarea nu  se   datorează   efectelor   fiziologice   directe   ale   unei substanțe    (de    ex.,    unui    blackouts    sau    comportament     haotic,     în cursul intoxicației alcoolice) sau ale unei condiții medicale generale (de ex. unei crize   parțiale   complexe).   Nota:    La    copii,    simptomele    nu    sunt atribuibile unor companioni de joc imaginar sau altui joc fantezist.

Evoluție

Evoluția clinică este fluctuantă. Diagnosticată cu dificultate.

Perioada medie de la primul episod până la diagnosticare este de 7 ani. Evoluția poate fi episodică sau continuă.

Tinde să se manifeste mai puțin după vârsta de 50 de ani.

Poate fi precipitată de episoadele de stres acut, traume sau abuz de substanțe.

Diagnostic diferențial

• Afecțiuni medicale, cum ar fi epilepsia.

În aceste situații diferențierea se face pe baza istoricului, datelor de laborator, analizelor funcționale și examenului clinic.

• Efectele produse de substanțe.

În această situație simptomele apar în strânsă corelație cu consumul de substanțe.

Celelalte tulburări

TID poate include manifestări de amnezie disociativă, fuga disociativă și depersonalizare. Distincția dintre TID și tulburarea disociativă fără altă specificație (transa și transa de posesiune) are la bază faptul că în cele din urmă pacientul atribuie fenomenele unor forțe externe care au preluat controlul asupra lor.

• Diferențierea cu alte tulburări mentale (schizofrenia, alte tulburări psihotice, tulburarea bipolară cu ciclare rapidă, tulburările de personalitate)
• TID versus Psihoze funcționale

Diferențierea fundamentală se face la nivelul personalității premorbide. In cazul schizofreniei pacienții   prezintă   o   aplatizare   treptată,   insidioasă, însoțită de retragere ce nu atrage terapeutul în trăiri contratransferențiale puternice.

În tulburările   bipolare   și   schizoafective   apar   schimbări   importante   de dispoziție, în vreme ce în TID pierderile de memorie ocupă locul central. Lucrurile se complică deoarece simptomele disociative pot coexista cu schizofrenia și tulburările afective.

Când pacientul raportează voci și suspectăm prezența TID este util să întrebăm a cărei persoane este vocea. În cazul disocierii este foarte probabil să primim un răspuns de la acea personalitate.

• TID versus Personalitatea Borderline

Cele două diagnostice nu se exclud reciproc. Din punct de vedere psihodinamic o persoană cu TID poate funcționa la un nivel   psihotic, nevrotic sau borderline.

Când disocierea ocupă locul central prezența episoadelor amnestice poate aduce clarificarea.

• TID versus Isterie

Există o mare suprapunere între cele două entități. Pacienții cu TID pot avea multiple simptome conversive. Deasemenea pacienții isterici prezintă numeroase elemente disociative minore. Diferențierea poate fi ajutată de prezența mult mai pregnantă a traumei în istoricul pacienților cu disociere.

• Disociere versus Psihopatie

Mulți pacienți antisociali prezintă   apărări   disociative.   Astfel   diferențierea este dificilă și cu atât mai importantă cu cât are implicații juridice. În încercarea de a clarifica diagnosticul, prezența sau absența beneficiilor secundare poate fi hotărâtoare.

• Amnezia disociativă

(anterior Amnezia Psihogenă )

300. Criterii de diagnostic pentru 12 Amnezia disociativă
301. Unul sau mai multe episoade de incapacitate de a evoca informații personale importante, de regulă de natură stresantă și care este prea extinsă ca să poată fi explicată de uitarea comună.
302. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul TID, fugii disociative, stresului posttraumatic, stresului acut sau tulburării de Nu se datorează efectelor fiziologice ale unei substanțe (drog, medicament). Nu se datorează unei condiții medicale generale/neurologice (amnezia post traumatism cranian).

1. Simptomele cauzează detresa în domeniul social, profesional sau alte domenii de funcționare .
2. Tipuri de perturbări de memorie:
   • Amnezia localizată – e vizată o perioadă circumscrisă de
   • Amnezia selectivă – sunt vizate doar anumite elemente dintr-o perioadă circumscrisă de
   • Amnezia generalizată – e vizată întreaga viață a
   • Amnezia continuă - sunt vizate evenimentele de la un anumit moment până în
   • Amnezia sistematizată – vizează doar o anumită categorie de informații .
3. Elemente și tulburări asociate

Pot  prezenta:  depresie,  depersonalizare,  stări  de   transă,  disfuncție        sexuală, automutilare, impulsuri agresive și suicidare.

Pot prezenta simptome care satisfac criteriile pentru tulburare de conversie, o tulburare afectivă sau de personalitate.

Evoluție

Durata evenimentelor pentru care există amnezie poate fi de la câteva minute la cațiva ani. Poate fi un singur episod dar frecvent au fost descrise mai multe. Amnezia acută se poate remite spontan, odată cu scoaterea din mediul traumatizant. Unii indivizi cu amnezie cronică pot începe gradual să evoce amintiri.

Diagnostic Diferențial

• Tulburarea amnestică datorată unei condiții medicale generale: amnezia anoxică, infecții cerebrale, tumori cerebrale, epilepsie, traumatism cerebral, tulburări metabolice, amnezia postoperatorie
• Demența
• Amnezia indusă de substanțe
• Alte tulburări disociative
• Tulburarea de stres postraumatic
• Tulburarea acută de stres
• Tulburările somatoforme
• Amnezia legată de somn
• Simularea

Coduri

Codul pentru amnezia disociativă fără fugă disociativă este 300.12 (F44.0). Codul pentru amnezia disociatiavă cu fugă disociativă este 300.13 (F44.1)

Specificați daca 300.13 (F44.1) – cu fugă disociativă: aparent cu deplasări intenționate sau rătăciri confuze care sunt asociate cu amnezia pentru identitate sau alte informații autobiografice importante.

• Tulburarea de depersonalizare/derealizare 

300. Criteriile de diagnostic pentru 6 Tulburarea de Depersonalizare/derealizare
301. Experientări recurente și persistente ale sentimentului de detașare de, și de ca și cum subiectul este un observator extern al propriilor procese mentale sau al propriului corp (de ex., sentimentul subiectului că visează).
302. În timpul experiențelor de depersonalizare, testarea realității rămâne intactă.
303. Depersonalizarea cauzează o detresă sau deterioriare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare.
304. Experiența de depersonalizare nu survine exclusiv în cursul   altei tulburări mentale, cum ar fi schizofrenia, panica, stresul acut ori altă tulburare disociativă și nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiții medicale generale (de , epilepsiei de lob temporal).

Evoluție

Se prezintă de regulă pentru tratament în adolescență (vârsta medie de 16 ani).

De regulă pacienții se prezintă adesea pentru alte simptome cum ar fi cele de anxietate și depresie.

Durata episoadelor poate varia de la secunde la câtiva ani.

Evoluția este adesea cronică și intensitatea simptomelor poate crește în situațiile percepute ca stresante.

Diagnostic diferențial

• Afecțiuni  medicale      generale       (de       exemplu       crizele epileptice). Diferențierea se face pe baza istoricului, datelor de laborator și examenului clinic.
• Efectele unei substanțe. Diferențierea necesită un istoric longitudinal atent deoarece anumite substanțe (cannabis, alcool, halucinogene, ) pot produce fenomene de depersonalizare și în același timp pot agrava o tulburare de depersonalizare preexistentă.
• Tulburarea de depersonalizare NU trebuie diagnosticată separat atunci când apare doar în cursul unui atac de panică, fenomenele de depersonalizare făcând parte din evoluția tulburării de panică, fobiei sociale sau specifice, stresului postraumatic și stresului
• Spre deosebire de schizofrenie în TD este mentinuță testarea realității.
• Sentimentul de anesteziere din TD poate mima o depresie, fiind necesară evaluarea atentă a celorlalte simptome afective.
• Alte tulburări disociative 15 (F44.89)

Această categorie se aplică acelor tablouri clinice în care simptomele caracteristice tulburării disociative, care determină o suferință clinic semnificativă sau o incapacitate socială, ocupațională sau în alte arii importante de funcționare, predomină dar nu îndeplinesc criteriile complete pentru altă   tulburare   disociativă   din   clasa   de   diagnostic   a    tulburărilor disociative. Această altă categorie specifică a tulburării disociative este folosită în situațiile în care clinicianul alege să comunice motivul specific pentru care tabloul clinic nu îndeplinește criteriile pentru oricare dintre tulburările disociative specifice.

Aceasta se întâmplă prin înregistrarea ―Altă tulburare disociativă specifică‖urmată de motivul specific (de ex. ―transă disociativă‖).

Exemple de tablouri clinice care pot fi specificate folosind denumirea de mai sus includ urmatoarele:

1. Sindrom cronic și recurent de simptome disociative mixte: această categorie include tulburările de identitate asociate cu discontinuități, nu atât de marcante, în simțul sinelui și al agency, sau alterări ale identității sau episoa delor de posesiune la persoane care nu declară amnezie disociativă.
2. Tulburare de identitate care se datorează unei persuasiuni prelungite și puternic coercitive: persoane care au fost subiecții unei intense persuasiuni coercitive (de ex. spălare pe creier, reformă mentală, îndoctrinare în condiții de captivitate, tortură, prizonierat politic de lungă durată, recrutare din partea sectelor/cultelor sau a organizațiilor teroriste) pot prezenta schimbări prelungite în identitatea lor sau în chestionarea conștientă a identității
3. Reacții disociative acute la evenimentele stresante: această categorie este pentru condițiile acute, tranzitorii care durează în mod tipic mai puțin de o lună, iar uneori doar câteva ore sau zile. Aceste situații sunt caracterizate de îngustarea conștiintei, depersonalizare, derealizare, tulburări perceptive (de încetinirea trecerii timpului, macropsie), micro-amnezii, stupor tranzitoriu, și/sau alte alterări ale funcționării senzorio-motorii (de ex, analgezie, paralizie).
4. Transa disociativă: acestă condiție este caracterizată de o îngustare acută sa u o pierdere completă a conștienței contextului imediat, care se manifestă ca neresponsivitate sau insensibilitate profundă la stimulii de Neresponsivitatea poate fi însotiță de comportamente ușor stereotipizate (de ex. mișcări ale degetelor) de care persoana nu este conștientă și/sau pe care nu și le poate controla, precum și paralizii tranzitorii sau pierdere a conștienței. Transa disociativă nu este o parte normală a practicilor religioase sau culturale larg acceptate.

Tulburare disociativă nespecificată 15 (F44.9)

Această categorie se aplică acelor tablouri clinice în care simptomele caracteristice tulburării disociative care determină o suferință clinic semnificativă sau o incapacitate socială, ocupatională sau în ale arii importante de funcționare, care predomină dar nu îndeplinesc criteriile complete pentru altă tulburare disociativă din clasa de diagnostic a tulburărilor disociative. Categoria tulburare disociativă nespecificată este folosită în situațiile când clinicianul alege să nu specifice motivul pentru care criteriile pentru o tulburare disociativă specifică nu sunt îndeplinite, și include tablourile clinice în care sunt informații insuficiente pentru un diagnostic mai specific (de. ex. În camera de gardă) .

4. Glosar de concepte culturale ale suferinței mentale

• Criza de nervi

Criza de nervi (―attack of nerves‖) este un sindrom printre descendenții Latino, caracterizat de simptome de supărare emoțională intense, inclusiv anxietate acută, furie și mâhnire; țipete și urlete incontrolabile;   crize de plâns; tremor; căldura   în   piept   care   se   ridică   înspre   cap,   devenind agresiv verbal și fizic. Experiențele disociative (de ex. depersonalizarea, derealizarea, amnezia), episoade asemănătoare   crizelor   epileptice   sau leșinului; și gesturile suicidare sunt proeminente în unele crize, dar absente în altele. O caracteristică generală a crizelor de nervi este senzația de a fi pierdut controlul. Crizele, apar de obicei ca un rezultat direct al unui eveniment stresant în legatură cu familia, precum vestea morții unei rude apropiate, conflictele cu partenerul de viață sau copii sau a fi martor într-o situație în care un membru al familiei este implicat într-un accident. Pentru o minoritate, nu există nici un eveniment care să genereze criza; în schimb, vulnerabilitatea lor în a-și pierde controlul vine dintr-o acumulare a experiențelor de suferință. Nu a fost gasită nici o relație directă între criză și vreo altă tulburare psihiatrică specifică deși unele tulburări, incluzând tulburarea de panică, alte tulburări disociative specificate sau nu, tulburarea de conversie, se suprapun cu criza. În comunitate, criza este asociată cu ideația suicidară, dizabilitatea, manifestări ale pacientului externat, după ajustarea pentru diagnosticul psihiatric, expunerea traumatică și alte variante.

• Sindromul Dhat

Sindromul Dhat este o denumire care a fost inventată în Asia de Sud, în urmă cu puțin mai mult de jumătate de secol, și care dă seama de tabloul clinic al pacientului bărbat tânăr și care leagă variatele simptome   de pierderea de spermă. În ciuda numelui, nu este un sindrom discret, ci mai degrabă o explicație culturală a suferinței pacienților cu simptome diverse, precum anxietatea,    oboseala,    slăbiciunea,    pierderea    în     greutate     și     alte plângeri somatice, dar și dispoziție depresivă. Trăsătura principală este anxietatea și suferința în legătură cu pierderea de dhat în absența oricărei disfuncții fiziologice identificabile. Dhat a fost identificat de pacienți, ca o secreție albă ce apare în timpul defecării și a urinării. Ideile despre această substanță sunt legate de conceptul dhatu (spermă) descris în sistemul medical Hindu, Ayurveda, ca unul dintre cele șapte fluide esențiale ale corpului, al căror echilibru este necesar pentru menținerea sănătății.

Deși sindromul dhat a fost formulat ca un ghid cultural pentru practica clinică locală, idei conexe despre efectele nocive ale pierderii de spermă au fost descoperite a fi larg răspândite în populația generală, sugerând o dispoziție culturală pentru explicarea problemelor de sănătate și a simptomelor prin referință la sindromul dhat. Cercetările în sistemul de sănătate au arătat diverse estimări ale prevalenței acestui sindrom (de ex. 64% dintre bărbații care apelează la clinicile psihiatrice din India pentru problematici sexuale; 30% pentru cei din Pakistan). Deși sindromul Dhat este asociat adesea cu grupa bărbaților tineri și cu un fond socio-economic scăzut, se pare că pot fi afectați și bărbații de vârstă medie. Preocu pări asemănătoare vizavi de scurgeri vaginale de culoare albă (leukorrhea) au fost asociate ca și variantă conceptuală pentru femei.

• Khyal cap

―Crizele  Khyal‖  (cusma  Khyal)  sau  ―crizele  de  vânt‖  este  un  sindrom întâlnit la cambogienii din Statele Unite și Cambogia. Simptomele comune includ atacurile de panică dar și amețeală, palpitații, bradicardie, respirație superficială, și extremități reci, precum și alte simptome de anxietate sau de stimulare a sistemului autonom (de ex. tinnitus și dureri în gat). Crizele Khyal includ gânduri catastrofice legate de khyal (un fel de substanță a vântului) care se poate trezi în corp – prin sânge – și poate cauza o serie de efecte puternice (de ex. comprimarea plămânilor care cauzează bradicardie și asfixiere; prin pătrunderea în craniu poate provoca tinnitus, amețeală, vedere tulbure și în cele din urmă moartea). Crizele Khyal pot apărea fără nici un avertisment, dar sunt frecvent legate de îngrijorări, statul în picioare (de ex. ortostaza), mirosuri specifice cu asociații negative, indicii de tip agorafobic precum mersul în   spații   aglomerate   sau   condusul   mașinii. Crizele Khyal pot îndeplini criteriile pentru atacul de   panică   și   poate modela experiența altor tulburări de anxietate sau cele legate de traumă și stres. Crizele khyal pot fi asociate cu o dizabilitate considerabilă.

• Kufungisisa

Kufungisisa („gândind prea mult‖ în Shona) este o expresie a suferinței și o explicație culturală în rândul triburilor Shona din Zimbabwe. Ca explicație, se consideră că este cauzatoare de anxietate, depresie și probleme somatice (de exemplu, „mă doare inima pentru că gândesc prea mult‖). Ca expresie a suferinței psihosociale, indică dificultățile interpersonale și sociale (de exemplu, probleme conjugale din lipsa banilor pentru a avea grijă de copii). Kufungisisa implică ruminația gândurilor supărătoare, în special a grijilor. Kufungisisa este asociată cu o sferă psihopatologică, incluzând simptome de anxietate, îngrijorare excesivă, atacuri de panică, simptome depresive și iritabilitate. Într-un studiu al unui eșantion comunitar aleatoriu, două treimi din cazurile identificate printr-o modalitate generală de măsurare a psihopatologiei, au fost legate de această plângere.

În multe culturi, „a gândi prea mult‖ este considerat a fi dăunător pentru minte și corp și ar putea provoca simptome specifice, cum ar fi dureri de cap și amețeli. „A gândi prea mult‖ poate fi, de asemenea, o componentă cheie a sindroamelor culturale, cum ar fi „epuizarea creierului‖ din Nigeria. În cazul epuizarii creierului, „gândirea prea multă‖ este atribuită în primul rând studiului excesiv, care se consideră că dăunează creierului în special, cu simptome, inclusiv senzații de căldură sau senzații de a ți se târâ ceva prin cap).

• Maladi moun

Maladi moun (literalmente „boală cauzată de om‖, denumită și „boală trimisă‖) este o explicație culturală în comunitățile haitiene pentru diverse tulburări medicale și psihiatrice. În acest model explicativ, invidia interpersonală și răutatea îi determină pe oameni să le facă rău dușmanilor prin trimiterea   unor   boli   precum    psihoză,    depresie,    eșec    social    sau academic și incapacitatea de a efectua activități din viața de zi cu zi. Modelul etiologic presupune că boala poate fi cauzată de invidia și ura altora, provocată de succesul economic al victimei, dovadă fiind un nou loc de muncă sau   o   achiziție   costisitoare.   Se   presupune   că   câștigul   unei persoane produce pierderea altei persoane, astfel încât   succesul   vizibil   îl face vulnerabil la atac. Atribuirea etichetei   bolii   transmise   depinde   mai mult de modul de debut și de statutul social decât de prezentarea simptomelor. Debutul acut al unor noi simptome sau o schimbare bruscă a comportamentului ridică suspiciuni de atac spiritual. Cineva   care   este atractiv, inteligent sau bogat este perceput ca fiind deosebit de vulnerabil și chiar și copiii mici și sănătoși sunt expuși riscului.

Preocupări legate de boala (în mod tipic, boala fizică) cauzată de invidie sau conflicte sociale sunt comune mai multor culturi și sunt   adesea exprimate sub forma ―ochiului rău‖ ( de ex. în Spania – mal de ojo, în Italia – mal‘ occhiu)

• Nervios

Nervios („nervos‖) este o expresie obișnuită a suferinței în rândul latinilor din Statele Unite și America Latină. Nervios se referă la o stare generală de vulnerabilitate la experiențe de viață stresante și la circumstanțe dificile de viață. Termenul nervios include o gamă largă de simptome de suferință emoțională, tulburări somatice și incapacitate de funcționare. Cele mai frecvente simptome atribuite nervilor includ dureri de cap și „dureri   de creier‖ (tensiunea occipitală a gâtului), iritabilitate, tulburări de stomac, dificultăți de somn, nervozitate, plâns cu ușurință,   incapacitate   de concentrare, tremurături, senzații de furnicături și mareos (amețeli cu vertij ocazional). Nervios este o expresie amplă a suferinței care acoperă gama de severitate de la cazuri fără tulburări mentale la tablouri clinice asemănătoare cu tulburări de anxietate, depresie, tulburări disociative, simptome somatice sau tulburări psihotice. „A fi nervos încă din copilărie‖ pare a fi mai mult o trăsătură (de caracter) și poate   preceda   tulburarea   de anxietate socială, în timp ce „a fi bolnav de nervi‖ este mai legat de alte forme de nervi, decât de problemele psihiatrice, în special disocierea și depresia.

• Shenjing shuairuo

„Slăbiciunea sistemului nervos‖ (în chineză mandarină) este un sindrom cultural care integrează categorii conceptuale ale medicinei tradiționale chinezești cu diagnosticul occidental de neurastenie. În a   doua   ediție revizuită a   Clasificării   chineze   a   tulburărilor   mentale   (CCMD-2-R), shenjing shuairuo este   definit   ca   un   sindrom   compus   din   trei-cinci clustere de simptome neierarhice:   slăbiciune   (de   exemplu,   oboseală mentală), emoții (senzație de vexare), excitare (de exemplu, amintiri), dureri nervoase (de exemplu, dureri de cap) și somn (de exemplu, insomnie). Fan nao (se nzația de supărare) este o formă de iritabilitate amestecată cu îngrijorare și suferință pentru gânduri conflictuale și dorințe neîmplinite. A treia ediție a CCMD reține shenjing shuairuo ca diagnostic somatoform de excludere. Precipitanții salienți ai shuiru shuiruo includ factorii de stres asociați muncii sau ai familiei, pierderea feței {mianzi, lianzi) și un sentiment acut de eșec (de exemplu, în performanța academică). Shenjing shuairuo este legat de conceptele tradiționale de slăbiciune (xu) și dezechilibre de sănătate legate de deficiențele unei esențe vitale (de exemplu, epuizarea qi [energie vitală] în urma suprasolicitării sau stagnării qi din cauza îngrijorării excesive). În   interpretarea   tradițională,   shenjing shuairuo rezultă atunci când canalele corporale (jing) care transmit   forțe vitale (shen) devin neregulate ca urmare a diferiților factori de stres social și interpersonal, precum incapacitatea de a schimba o situație cronică frustrantă și dureroasă. Diferite tulburări   psihiatrice   sunt   asociate   cu shenjing shuairuo, în special tulburări de dispoziție, anxietate și simptome somatice. Cu toate acestea, în clinicile medicale din China, până la 45% dintre pacienții cu shenjing shuairuo nu îndeplinesc criteriile pentru nici o tulburare DSM-IV.

• Susto

Susto („frică‖) este o explicație culturală a suferinței și ghinionului, predominante în rândul unor latino-americani din Statele Unite și în rândul oamenilor din Mexic, America Centrală și America de Sud. Nu este recunoscută ca și categorie clinică     în rândul latinilor din Caraibe.   Susto este o boală atribuită unui eveniment înspăimântător care determină sufletul să părăsească corpul și are ca   rezultat   nefericire   și   boală,   precum   și dificultăți de funcționare în roluri sociale cheie. Simptomele pot apărea oricând de la zile la ani după ce a fost trăita frica. În cazuri extreme, susto poate duce la moarte. Nu există simptome definitive specifice pentru susto; cu toate acestea, simptomele care   sunt   adesea   raportate   de   persoanele   cu susto includ tulburări ale apetitului, somn inadecvat sau excesiv, somn tulburat sau vise, sentimente de tristețe, de valoare de sine scăzută sau de murdărie, sensibilitate interpersonală și lipsă de motivație pentru   a   face orice. Simptomele somatice care însoțesc   susto   pot   include   dureri musculare, frig la nivelul extremităților, paloare, dureri de cap, dureri de stomac și diaree. Evenimentele precipitante sunt diverse și includ fenomene naturale, animale, situații interumane și agenți supranaturali, printre altele. Au fost identificate   trei   tipuri   de   sindroame   de   susto   (denumite    cibih    în limbajul local Zapotecă), fiecare având relații diferite cu diagnosticul psihiatric. Un susto interpersonal caracterizat prin sentimente de pierdere, abandon și lipsa iubirii de către familie, cu simptome însoțitoare de tristețe, imagine proastă de sine și idei suicidare, pare să fie strâns legat de tulburarea depresivă majoră. Când susto a rezultat dintr-un eveniment traumatic care a jucat un rol major în conturarea simptomelor și în procesarea emoțională a experienței, diagnosticul tulburării de stres posttraumatic a apărut mai   adecvat.   Susto   caracterizat   prin   diferite simptome somatice recurente - pentru care persoana a solicitat asistență medicală de la mai mulți practicieni - se consideră că seamănă cu o tulburare somatică.

• Taijin kyofusho

Taijin kyofusho („tulburare de teamă interpersonală‖ în japoneză) este un sindrom cultural caracterizat prin anxietate și evitarea situațiilor interumane datorită gândului, sentimentului sau convingerii că apariția și acțiunile cuiva în interacțiunile sociale sunt inadecvate sau ofensatoare pentru alții. În Statele Unite, varianta implică un miros corporal ofensator și se numește sindrom de referință olfactiv. Persoanele cu taijin kyofusho tind să se concentreze asupra impactului simptomelor și comportamentelor lor asupra celorlalți. Variantele includ îngrijorări majore cu privire la înroșirea feței (eritrofobie), a mirosului corpului ofensator (sindrom de referință olfactiv), privirea nepotrivită (contact vizual prea mult sau prea puțin), expresia feței rigidă sau incomodă     sau     mișcările     corpului     (de     exemplu,     rigiditate, tremurături),   sau   diformitatea    corpului.    Taijin    kyofusho    este    un construct mai cuprinzător decât tulburarea de anxietate socială din DSM-5. În plus față de anxietatea de performanță,   taijin   kyofusho   include   două   forme legate de cultură: un „tip sensibil‖, cu sensibilitate socială extremă și anxietate cu privire la interacțiunile interpersonale și un „tip ofensator‖, în care preocuparea   majoră   este   ofensarea   altora.   Ca    si    categorie,    taijin kyofusho include astfel sindroame cu trăsături ale tulburării dismorfice ale corpului, precum și tulburării delirante. Preocupările pot avea o calitate delirantă, răspunzând slab la simpla reasigurare sau contraexemplu. Simptomele distinctive ale taijin kyofusho apar   în   contexte   culturale specifice și, într-o oarecare măsură, cu anxietate socială   mai   severă   în cadrul culturilor. Sindroame similare se găsesc în Coreea și alte societăți care pun un accent puternic pe menținerea conștientă a comportamentului social   adecvat   în    relațiile    interpersonale    ierarhice.    Simptome asemănătoare au fost descrise și în alte contexte   culturale,   inclusiv   în Statele Unite, Australia și Noua Zeelandă.

PERSPECTIVA PSIHODINAMICĂ ASUPRA TULBURĂRILOR DISOCIATIVE

1. Pulsiune, afect și temperament

Oamenii care folosesc disocierea ca mecanism primar de apărare sunt în esență maeștri în autohipnoza. Trecerea într-o stare de conștiință modificată atunci când   cineva   este   în   suferință   nu   este   posibilă   pentru   toată   lumea; trebuie să ai talent. La fel cum oamenii diferă în ceea ce privește nivelurile de bază ale hipnotizabilității (Spiegel & Spiegel, 1978), ei diferă în ceea ce privește capacitățile lor pentru autohipnoza.   Pentru   a   învăța   să   te   disociezi automat, trebuie să   ai   potențialul   constituțional   de   a   intra   în   transă; în caz contrar, traumele pot fi tratate în alte moduri (de exemplu, refulare, actare, consum de substanțe). Unii au sugerat că oamenii care dezvoltă tulburări de identitate disociativă sunt din naștere mai ingenioși și mai sensibili interpersonal decât norma. Un copil cu o viață interioară bogată, complexă (prieteni imaginari, identități fantastice, drame interne   și   înclinație   către jocul imaginativ) poate fi mai mult capabil să se retragă într-o lume interioară secretă când este terorizat sau traumatizat   emoțional   decât   un tânăr mai puțin dotat. Tradiția clinică sugerează că oamenii   care   se confruntă    cu disocierea sunt, ca un grup, mai inteligenti și mai creativi decât media. Astfel de observații pot fi artificiale; cei care vin după ajutor s-ar putea să nu fie tipicul întregului spectru disociativ. Cândva s-a crezut că Eve and Sybil (Schreiber, 1973) erau reprezentanți paradigmatici ai personalității multiple dar tablourile lor clinice mai   isteroide sunt văzute acum ca fiind caracteristice doar unui procent mic dintre cei care disociază (Kluft, 1991).

Din câte știu, nu a fost prezentat nici un construct pulsional pentru a explica fenomenul disociativ, probabil pentru că în momentul în care comunitatea din sănătatea mintală acorda o atenție serioasă disocierii, hegemonia teoriei pulsionale din psihanaliză era încheiată. Cu   privire   la afect, cu toate acestea, imaginea este clară: persoanele disociative au fost copleșite de el și nu au avut practic nici un ajutor în procesarea acestuia. În consecință, afectul lor este într-o stare de dereglare cronică (Chefetz, 2000a). Teroarea primordială, groaza, și rușinea sunt cele   mai   importante   emoții care provoacă disocierea, în orice situație traumatică; furia, emoția și vinovăția pot fi implicate, de asemenea. Cu cât mai numeroase sunt stările emoționale activate, si mai conflictuale, cu atât este mai greu să asimilezi o experiență fără disociere. Stări corporale care pot provoca   transa   includ dureri intolerabile și confuzia generate de excitația sexuală. În timp ce este posibil să se dezvolte o identitate disociativă în absența unei traume sexuale timpurii și abuz de către îngrijitori, studiile empirice au stabilit această relație în marea majoritate a cazurilor spitalizate suficient de severe pentru a fi diagnosticate ca tulburare de identitate disociativă (Braun & Saci, 1985, Putnam, 1989). Din ce în ce mai mult, neglijența este considerată la fel de patogenă (Brunner, Parzer, Schul d și Resch, 2000; Teicher și colab., 2004); copilul care este sexual folosit de un părinte și apoi ignorat (atât de către părintele exploatator, cât și de alții îngrijitori) suferă insuportabil și trebuie să recurgă la soluții disociative. Bullying-ul și agresiu nea colegilor (Teich,Samson, Sheu, Polcari&McGreenery, 2010), abuzul emoțional și - probabil cel mai patogen dintre toate – a fi martorul violenței domestice (Wolf, Gales, Shane și Shane, 2000) se găsesc în istoriile persoanelor cu disociere suficient de severă pentru a îndeplini criteriile DSM pentru tulburare de identitate disociativă.

2. Procesele defensive și adaptative

În ceea ce privește apariția lor, apărările disociative sunt asemănătoare cu oricare altele prin aceea că reprezintă cea mai bună adaptare a   unui organism imatur la o situație particulară, apoi devin automate și,   prin urmare, dezadaptative la circumstanțele ulterioare. Anumite persoane cu personalitate disociativă ca și adulți pur și simplu au continuat să disocieze din timpul traumei originale; alții, odată ce practicile abuzive au încetat, au dobândit perioade    semnificative    fie    de    slabî    cooperare     a     celorlalte personalități, fie de dominare consistentă a lumii lor subiective de către o parte a selfului (―personalitatea gazdă‖).

Disocierea este o ciudată defensă invizibilă. Când o altă personalitate sau un asemenea sistem funcționează fără piedici, nimeni din afara pacientului nu poate vedea procesul disociativ. Mulți terapeuți cred că nu au tratat nici o dată un pacient   cu   personalitate   multiplă    din    cauză    că    se    așteaptă    ca pacientul să-și anunțe multiplicitatea sau să genereze dramatic un „celălalt‖ străin. Câteodată se întâmplă așa (de fapt, se întâmplă din ce în ce mai mult pe masură ce subiectul disocierii este demistificat), dar mult mai des indicațiile de multiplicitate sunt subtile. În mod frecvent doar una dintre personalități merge la terapie. Chiar și când o altă personalitate apare în mod clar în tratament (de ex, un copil înspăimânt at), un terapeut neexperimentat va tinde să înțeleagă schimbarea pacientului în termeni nondisociativi (de exemplu ca un fenomen regresiv pasager).

3. Pattern-uri relaționale

Trăsătura extraordinară a relațiilor din copilărie ale unei persoane care devine caracterial disociativă este abuzul, incluzând în mod obișnuit, dar nefiind limitat    la,    abuzul    sexual.    Părinții    persoanelor     cu     personalitate multiplă sunt în mod frecvent disociativi ei înșiși, fie direct ca rezultat al propriilor istorii traumatice, fie indirect via alcoolism sau dependență de droguri. Din cauză că părinții adesea sunt amnezici față de ceea ce fac – fie ca este o amnezie psihogenă fie/și că e indusă de consumul de substanțe – îl traumatizează pe copil, eșuând în a-l ajuta să înțeleagă ce se întâmplă cu el.

Pacienții sever disociativi prezintă „Tipul D ‖ de atașament, dezorganizat - dezorientat   asociat cu   experiența infantilă în   care obiectul   asigurator este, de asemenea, și obiectul care inspiră frică (Blizard, 2001; Fonagy, 2001; Liotti, 1999; Lyons-Ruth și colab., 1999; Main & Hesse, 1990; Solomon & George 1999).     Atașamentul     dezorganizat     poate     crește     susceptibilitatea     la experiențe traumatice chiar și atunci când sursa nu constă în abuzuri fățișe, ci în indisponibilitate emoțională a mamei (Pasquini, Liotti, Mazzotti, Fassone și Picardi, 2002). Atașamentul evitant poate prezice, de asemenea, disocierea (Ogawa Sroufe, Weinfield, Carlson, & Egeland, 1997). Experiența traumatică la începutul vieții are               efecte      devastatoare      asupra          psihicului     (Schore, 2002),          denaturând dezvoltarea sistemului limbic (Teicher et al., 1993), provocând anomalii în corpul c alos (Teicher și colab., 2004) și interferează cu dezvoltarea vermixului cerebelos. (Anderson, Teicher, Polcari și Renshaw, 2002). Hiperexcitarea cronică inundă creie rul cu glucocorticoizi care deteriorează hipocampul (Solms & Turnbull, 2002). Traumele    severe     pot    depăși    în     importanță     /copleși     orice              factor constituțional,  de           mediu,            genetic sau                    psihologic   de reziliență   (de  Bellis, 2001). Herman (1992) și Liotti (1999, 2004) au elaborat asupra prezenței interne în persoanele traumatizate a abuzatorului, victimei, și salvatorului - „triung hiul dramei‖ remarcat inițial de Karpman în 1968. Alții au remarcat roluri de marto ri și spectator (Davies & Frawley, 1994; R. Prince, 2007). Terapeuții se pot aștepta să se regăsească distribuiți în astfel de roluri și să se confrunte cu erupții dramatice de teme traumatice. Experiențe bruște și intense de pericol și potop afectiv, precum și presiunea emoțională de a acta asemenea roluri tind să repete în cadrul tratament ului experiențele de viață copleșitoare și formative care au creat această psihologie. Mulți s-au întrebat dacă diagnosticul de personalitate multiplă este   cu adevărat   mai întâlnit în prezent decât acum câteva generații sau dacă explozia curentă în diagnosticare derivă cu totul din capacitatea crescută de identificare. Nu este imposibil ca în ultimele decade să fi crescut numărul de copii sever abuzați și un procent mai mare din populația totală să aibă probleme disociative.

Kluft (1984) pe baza unor extinse date clinice și a cercetării sistematice a derivat teoria celor patru factori vis-à-vis de etiologia tulburării de personalitate multiplă și a disocierii severe. În primul rând persoana trebuie să aibă talent   înspre   hipnoză.   În   al   doilea   rând   el   sau   ea   este   traumatizat sever. În al treilea rând răspunsurile pacientului disociativ sunt conturate de influențele particulare infantile; aceasta înseamnă   că   disocierea   este adaptativă și într-o anumită măsură răsplătită de familie. În al patrulea rând nu există nici   un   confort   (îngrijire)   în   timpul   sau   după   episoadele traumatice. Deja am vorbit de primele trei cerințe din modelul lui Kluft. Ultima  este  în  mod  egal  critică  și  reușește  întotdeauna  să  ―atingă‖  terapeuții Pare că nimeni nu a reușit să (con)țină copilul disociativ sau să îi șteargă lacrimile sau să îi explice o experiență supărătoare. În mod tipic, răspunsul emoțional la traumă a fost pedepsit prin chiar mai mult abuz (―Acum chiar o să-ți dau motiv să plângi!‖). Adesea este un soi de coluziune a sistemului familial în a nega sentimentul, a uita durerea, a se comporta ca și cum teroarea nu a fost decât imaginație.

Un aspect fascinant al tulburării de identitate disociativă este cât de iubibile sunt multe persoane disociative - cel puțin multe care caută tratament. În ciuda tuturor devastărilor asupra siguranței lor emoționale de bază și   a tuturor alterărilor îngrijirii părintești, care ne-am putea aștepta să fi distrus capacitatea de a se atașa, clinicienii raportează de peste tot, că pacienții disociativi evocă în ei sentimente profunde de preocupare și tandrețe. Cu toate că se combină adesea cu persoane   abuzive   (prin   compulsia   la repetiție, ca în masochism), de asemenea, atrag și prieteni generoși și înțelegători. În istoriile persoanelor disociative, există adesea un șir de persoane - un prieten din copilărie cu care a rămas în contact ani de zile, o asistentă care a simțit că acest pacient era diferit de „alți‖ schizofreni din secție, un iubit profesor, un polițist îngăduitor - care a văzut ceva special la persoana disociativă și a încercat să acționeze ca o forță a binelui.

Chiar mai mult decât istericul, pacientul disociat este în căutarea obiectului, lacom de relaționare și apreciind grija. Nu am gasit nici o explicație în literatură despre disociere pentru acest răspândit și cunoscut fenomen, dar poate că atunci când cineva este abuzat sistematic de un parinte se simte, în mod pervers, important pentru persecutor și prin urmare îi este confirmată valoarea în fața altora. Oricare ar fi însă motivele, persoanele cu personalitate multiplă tind să se atașeze puternic și cu speranță.

Cu ceilalți, se simte conflictualitatea lui „te rog ajută-mă dar nu te apropia de mine‖, o exprimare care adesea a fost considerată paradigmatică pentru psihologia borderline (Masterson, 1976), în mod special atunci când este însoțită, cum este cazul adesea în disociere, de nivele înalte ale comportamentului suicidar sau parasuicidar.

4. Tulburarea disociativă și trauma

Se crede că TDI este una din afecțiunile psihiatrice cauzate măcar parțial de traumă. Sunt sugerați și factorii genetici ca fiind implicați, există însă dovezi ca abuzul sexual în copilărie are rol esențial în unele afecțiuni psihiatrice .

Cei mai mulți specialiști sunt de acord că numai trauma nu este suficientă pentru a provoca TDI .

Kluft a propus o teorie etiologica cu 4 factori :

1. Capacitatea de a disocia defensiv
2. Experiențe de viata traumatice: abuzul fizic și sexual
3. Influențele modelatoare și substraturile disponibile ale personalității determină formele de apărări dissociative
4. Indisponibilitatea contactului consolator și recuperator cu persoanele apropiate

În concluzie, trauma este necesară, dar nu suficientă pentru a produce TID.

De asemenea, prezența disocierii nu confirmă un istoric traumatic în copilarie .

În dezvoltarea TDI un rol relevant îl au conceptele de conflict intrapsihic și deficit intrapsihic :

• vina de a fi complicele abuzatorilor
• vina pentru excitarea sexuală cu un obiect incestuous

Există posibilitatea ca disocierea să aibă și un rol de MEDIATOR între traumă și dezvoltarea unor afecțiuni psihiatrice severe

Teoria atașamentului oferă înțelegerea impactului diferențial al abuzului sexual în copilărie. Modelele mintale de atașament ale părinților prezic modelele consecutive de atașament ale copilului față de mam și tatăl său. Astfel generează atașamente securizante sau în opoziție nesigure. Astfel putem înțelege pacienții sever traumatizați că au dificultați datorită capacității lor reduse de a gândi reflexiv asupra propriei persoane și asupra experiențelor relaționale. Ei fac față intolerabilei perspective de a reflecta asupra stării mentale a călăilor lor prin ruperea defensivă a descrierii sentimentelor și gândurilor. Aceste cercetări confirmă factorul 4 al lui Kluft.

În absența persoanelor apropiate de care să se poată atașa, victimele se întorc spre abuzatorii lor ca o defensă împotriva abandonului. ‖Un părinte abuziv e mai bun decât deloc‖. Acest model de relație se continuă și în viața adultă. Repetiția relațiilor traumatice e un exemplu de a controla activ traumele trăite pasiv .

Bennet Braun propune BASK

În concepția sa, disocierea devine o supra-categorie și se referă la o serie de procese care apar împreună dar nu sunt văzute mereu ca având legatură – refularea este auxiliara (secundară) :

B – behavior – paralizie sau transă cu auto-mutilare

A – affect – la belle indifference sau amintirea traumei fără sentimente S – sensation – ―memoria corpului‖ (abuz) și anestezie conversivă

K – knowledge – stările de fugă și amnezia disociativă

Disocierea poate fi o defensă utilă însă în cele din urmă poate limita capacitatea creierului de a înfrunta amintirile traumatice – model dual de reprezentare a amintirilor traumatice.

5. Selful disociativ

Caracteristica cea mai izbitoare a selfului unei persoane cu tulburare de personalitate multiplă este, cum era și de așteptat, faptul că este fracturat în numeroase self-uri parțiale, fiecare dintre ele îndeplinind anumite funcții. Aceste identități   de   obicei    includ    personalitatea    gazdă    (cea    care    este    cea mai evidentă, care cauta tratament, care tinde sa fie anxioasă, distimica și copleșită), componente infantile, persecutori   interni,   victime,   protectori   și alte identității cu scopuri speciale (Putnam, 1989). Gazda le poate ști pe toate, pe unele sau nici o altă identitate și fiecare altă identitate,   de asemenea le poate ști pe toate celelalte, pe unele dintre ele sau pe nici una (T.Tudor, 1993).

Poate fi dificil pentru o persoană lipsită de experiență sau natural sceptică să   aprecieze   cât   de   discretă   sau   ―reală‖   poate   părea   o   altă   identitate   atât persoanei care disociază cât și celor din exterior.

Literatura recentă cu privire la tulburarea de personalitate multiplă conține informații extinse despre modalitatea de accesare   a   altor   personalități   și cum să reducem barierele amnezice astfel încât acestea, eventual, să devină integrate într-o singură persoană care să cuprindă toate amintirile, sentimentele, bunurile care anterior au fost sechestrate și inaccesibile. Un fapt critic ce nu trebuie uitat de către terapeut este că ―fiecare‖ personalitate este pacientul. Chiar și cea mai dură personalitate persecutoare este valoroasă, o potențială parte adaptativă a persoanei. Chiar și când celelalte personalități nu sunt evidente, terapeutul poate presupune că ele ascultă și îngrijorările pot fi adresate ―vorbind prin‖ personalitatea disponibilă.

Credințe de bază ale disociativului:

1. Diferitele părți ale selfului sunt de fapt selfuri separate
2. Victima este responsabilă pentru abuz
3. ―Trebuie că am fost rău, altfel nu se întămpla‖
4. ―Dacă eram perfect nu se întâmpla‖
5. ―Merit să fiu pedepsit pentru că am fost nervos‖
6. ―Dacă eram perfect, nu aș fi fost nervos‖
7. ―Eu nu sunt niciodată nervos - ea e‖
8. ―Merita să fie pedepsită pentru că a permis să se întâmple abuzul‖
9. ―Merita să fie pedepsită pentru că și-a arătat nervii‖
10. Este greșit să arăti furie, frustrare sau o atitudine critică
11. Trecutul este present
12. Personalitatea centrală/primară nu poate ―manevra‖ amintirile
13. Eu imi iubesc părinții dar ea îi urăște
14. Personalitatea centrală trebuie pedepsită
15. Nu pot avea încredere în mine sau în ceilalți

Un fapt critic de reținut – toate personalitățile sunt pacientul. Chiar și atunci când celelalte personalități nu sunt manifeste se poate presupune că acestea ascultă și se poate vorbi cu ele prin personalitatea disponibilă.

6. Considerații despre tratament

Există o gamă largă de patologie disociativă, ar fi de dorit ca tratamentul să varieze în consecință. O problemă o constituie diagnosticul, deoarece pacienții cu tulburare de personalitate multiplă ar putea fi greșit considerați ca fiind borderline, schizofreni, bipolari sau psihopați, situație în care evoluția lor ar fi necorespunzătoare. Pacienții se simt neînteleși, sunt neîncrezători și refractari la tratament, întrucât părți din self nu participă în terapie. Doar claritatea diagnosticului, aproprierea și înțelegerea pacientului vor determina progresul în psihoterapie.

Voi menționa în continuare câteva aspecte ale tehnicii folosite cu pacienții TDI, referindu-mă la principiile enumerate de Kluft în anul 1991:

• TDI este determinată de încălcarea limitelor, deci psihoterapia va trebui să înceapă prin stabilirea unui cadru securizant și ferm.
• Pacienții au îndurat pasiv atacuri și schimbări, cea mai importantă provocare a terapeutului este aceea de a stimula simțul puterii de sine și participarea activă a
• Alianța terapeutică puternică este crucială pentru terminarea tratamentului, obținută mai usor prin empatizarea cu experiența subiectivă a pacienților aflați deja într-o stare de neputință.
• Traumele au fost îngropate și afectele sechestrate, prin urmare ceea ce a fost ascuns trebuie descoperit iar emoțiile descărcate.
• TDI este creată de separări percepute și conflicte între părți, astfel încât terapia trebuie să accentueze colaborarea lor, cooperarea,
• Comunicarea terapeutului trebuie să fie clară, întrucât realitățile pacientului alternează
• Existând o inconstanță a importanței celorlalți, terapeutul trebuie să acorde atenție   tuturor   părților   evitând   ―jocul   favoritelor‖   sau modificarea orientării către personalități diferite. Coerența acestuia față de toate părțile reprezintă un atac puternic asupra apărărilor pacientului disociativ.
• Securitatea, stima de sine și orientarea au fost afectate, în terapie sunt necesare eforturi pentru a reface moralul și a induce speranțe realiste
• TDI rezultă din experiențe copleșitoare. Ritmul în terapie este esențial, cele mai multe ratări au loc când ritmul terapiei depasește capacitatea pacientului de a tolera
• O alta cauză ar fi iresponsabilitatea altora față de pacient, astfel încât este necesar ca terapeutul să fie foarte responsabil și să țină pacientul la un înalt nivel de resonsabilitate de îndată ce este încrezător că acesta este pregătit.
• Uneori TDI rezultă din faptul că cei care ar fi putut proteja copilul nu au facut Terapeutul poate anticipa că neutralitatea lui ar putea fi interpretată ca nepăsare sau respingere și cel mai bine ar fi să adopte o atitudine caldă care să permită exprimarea afectivă.

• Terapia trebuie să corecteze erorile cognitive pe care pacientul le-a
• Pentru pacienții care au prezentat traume în copilărie, mai ales victimele incestului, există o dificultate în a discerne cine ce face și pe ntru cine. O persoană care a avut o relație incestuoasă se află în poziția de gratificare a nevoilor cuiva, deasemenea se poate simți speriată pentru că reprezintă un obiect unic al dorințelor și poate resimți un puternic conflict, prin urmare ar fi sceptică față de ideea că terapeutul dorește să o ajute sau să o îngrijească, nu îi va fi clar ce se întâmplă a colo cu adevărat, ajungând chiar să își imagineze ce vrea terapeutul și să încerce să îi satisfacă
• Interpretările trebuie făcute cu grijă, putând fi trăite ca o provocare a simțului realității, iar pacientul se poate simți Sunt recomandate intervențiile afirmative pentru a îndepărta îndoielile pacienților.
• O caracteristică a tratamentului acestor pacienți este aceea că sunt loiali obiectului intern și rezistenți la renunțarea la acest atașament (prin integrare și doliu), fiind necesare o perlaborare intensă pentru slăbirea legăturii cu obiectul
• Se recomandă și folosirea hipnozei, deoarece persoanele disociative intră în transă spontan mai tot timpul, iar dacă o fac împreună cu terapeutul, cooperând, ar fi de ajutor pentru ca pacientul să învețe cum poate ține sub control procesul hipnotic și să îl folosească într-un mod autonom și terapeutic, nu traumatic și Folosirea acestor tehnici de hipnoză îi vor determina pe pacienții disociativi să își gestioneze emoțiile determinate de amintirile traumatice, vor fi conținute surplusurile de anxietate.
• Ocazional se poate apela la devieri de la tratamentul standard, dar acest comportament trebuie să aibă o rațiune terapeutică clară și trebuie să se investigheze împreună cu pacientul reacțiile acestuia la situațiile
• Terapia psihodinamică a pacienților cu TPM este uneori compromisă de incapacitatea pacientului de a mentaliza și de a nu simți natura de ― ca și cum‖ a transferului, cu alte cuvinte să nu poată face diferența între percepția terapeutului ca o reprezentare și felul în care este el în realitate. Pot crede că percepțiile lor sunt fapte absolute și nu idei cu care se pot juca și pe care le pot înțelege.

7. Transferul și contratransferul

Cea mai importantă caracteristică a transferului pacienților disociativi este că

―is  so  much  of  it‖.  O  persoană  des  maltratată  este  gata  să  vadă  un  abuzator  în oricine de care ajunge să depindă, prezentul poate fi simțit ca trecut, apar convingeri halucinante. Aceste transferuri psihotice nu indică psihoze, deși diagnosticienii neobișnuiti cu fenomenele disociative fac această deducție. De fapt sunt percepții post-traumatice, senzații și afecte care au fost separate de conștiință la timpul abuzului și care au rămas neintegrate în povestea istoriei personale a clientului, pot fi cel mai bine conceptualizate ca răspunsuri emoționale condiționate la o clasă de stimuli asociați cu abuzul.

O trăsătura comună a pacienților care nu au fost încă diagnosticați ca disociativi ar fi ca terapeutul să simtă un vag început de transfer dinspre personalitatea gazdă, care este tratată ca pacient întreg pentru câteva săptămâni, luni sau ani, urmată de o criză bruscă în tratament, determinată de amintirea traumei care iese la suprafață și activarea de către aceasta a personalităților modificate, amintirilor somatice sau reconstruiri ale abuzului. Asemenea evoluții pot fi perturbatoare și îi pot determina pe practicanții neexperimentați să presupună o divizare schizofrenă. Au existat situații în care pacienti disociativi au fost supuși la electroșocuri, au beneficiat de tratament farmaceutic nejustificat sau proceduri medicale invazive . Dar pentru un terapeut care poate vedea ce se întâmplă, crizele semnalează o adevarată colaborare reparatoare (necesitatea cunoașterii TPD).

Pentru că transferul inundă pacienții disociativi, este bine ca terapeutul să se comporte mai ―real‖ decât o face în mod obișnuit. Mulți clinicieni spun că fac asta natural,  deși  se  simt  vinovați  dacă  nu  folosesc  tehnici  ―ortodoxe‖.  Persoanele nedisociative aflate la nivel nevrotic sunt atât de înrădăcinate în realitate, încât pentru ca proiecțiile lor să devină evidente, terapeutul trebuie să devină neutru. Transferul devine analizabil pentru că pacientul descoperă tendința de a face atribuții în absența evidenței și descoperă că sursele unei asemenea presupuneri sunt istorice. În contrast, persoanele disociative (chiar și la nivel nevrotic) tind să își asume că realitatea curentă este doar o distragere de la o realitate amenințătoare: exploatare, abandon, tortura. Pentru a explora transferul unui pacient disociativ terapeutul trebuie să stabilească de la început că este cineva diferit de abuzator – cineva respectat, devotat, profesionist. Lumea persoanei disociative este inundată cu transferuri neexaminate, încât doar contradicțiile active dintre ele permit analiza lor. Persoanele afectate pot deveni ―pietrificate‖ de orice violare a granițelor între terapeut și ei.

Mulți terapeuți sunt tentați să exagereze cu cei cu personalitate multiplă, aceștia fiind greu de conținut. La sfârșitul ședințelor ei pot lâncezi, șovăi și trișa, căutând suport moral suplimentar în confruntarea cu grozăviile pe care terapia le-a dezgropat. Chiar și terapeuți experimentați tind să prelungească ședința, fiind mai calzi și mai prezenți decât în mod obișnuit dar este foarte important să observe cu claritate limitele. Dacă va face o greșala, ‖cealaltă‖ parte va reacționa.

Terapeutul trebuie să acorde atenție transferului, contratransferului, rezistentelor și perlaborării pentru a ajunge la o recuperare satisfăcătoare. Terapeutul trebuie să lamurească pacientul că recuperarea amintirilor traumatice nu este scopul terapiei, un scop rezonabil ar fi ca ei să își recupereze mai ales capacitatea de a reflecta și mentaliza pentru a putea să dezvolte reprezentări mai coerente a lor înșiși și a altora. Dacă atașamentul față de terapeut este puternic, pacientul traumatizat va beneficia de pe urma capacității terapeutului de a reflecta la situația dintre ei, ajungând să internalizeze procesul reflexiv al terapeutului și să devină capabil să readucă aspecte disociate în conștient pentru a trăi un sentiment de continuitate.

Terapeutul nu trebuie să caute să restabilească adevarul (pacienții amintindu-și întotdeauna un amestec de realitate și fantasmă), el trebuie să fie curios, necritic, nu trebuie să para fascinat, surprins, neîncrezător sau să își exprime opinii pentru că ar putea determina pacientul să încerce să își demonstreze autenticitate.

Eficient în înțelegerea evoluției transfer-contratransfer în psihoterapia TID este conceptualizarea lor ca episoade a unei drame în curs de desfășurare și în care există 4 personaje: o victimă, un abuzator, un salvator omnipotent idealizat și o mamă neimplicată. Se formeaza perechi complementare între pacient și terapeut în tipul punerii în act transferențiale-contratransferențiale. Primele 3 personaje interacționează după un model predictibil. Când istoria victimizării va erupe în pacient, va determina sentimente de compasiune în terapeut, care va încerca să repare suferința și să devină un părinte mai bun. Această paradigmă de salvator-victimă va fi cu probleme. Pacientul nu va înțelege intenția terapeutului deoarece având un asemenea istoric oricine va abuza de el, chiar sub pretextul că este iubit. După cum am mai spus acești pacienți vor trăi situația terpeutică ca o formă de constrângere, vor cere dovezi de afecțiune, iar dacă terapeutul o va face, se vor simți îndreptățiți – o compensație pentru abuzul suferit în trecut. Și iată, terapeutul se va simți presat, devenind victima și pacientul abuzator. Introecțiile abuzive îl stăpânesc pe pacient, iar Sinele – victima, este proiectat în terapeut. Terapeutul poate crea un teren fertil, favorabil identificării cu reprezentările Sinelui victimei, ca rezultat a sentimentelor de vinovație și de ură. Pacientul simte asta și acuză terapeutul de nepăsare – terapeutul încearcă să nege dar se simte ―descoperit.   Cunoașterea   propriilor   limite   este   foarte   importantă   în   această situatie.

Următorul pas ar fi când terapeutul încearcă să gratifice cererile din ce în ce mai mari ale pacientului, eșuează, încalcă limitele, repetând abuzul din copilărie – terapeutul devine abuzator și pacientul victima. Mulți pacienți TID au o formă de neputință învățată și sunt deci convinși că nimic nu le poate schimba viața, că nu au  scăpare.  Aceștia  sunt  numiți  de  Kluft  ―rațe  care  clocesc‖.  De  ei  vor  abuza terapeuții pentru a-și gratifica nevoile prin abuz și violare a limitelor.

Cel de-al 4-lea rol, mama neimplicată, va fi percepută de pacient în tăcerea terapeutului, va interpreta această situație ca indiferență și respingere - răspunzând la  această percepție printr-un sentiment  de  ―a  nu  fi‖  (numit  de  Bigras  și  Biggs  -

―incest negativ‖), printr-o senzație de moarte sau gol legată de o mamă care a fost absentă și nu a intervenit în relația incestuoasă – aceste senzații determină senzații complementare de moarte și gol în terapeut.

O reacție contratransferențială mai degrabă amuzantă cu persoanele disociative este disocierea. Nu numai că e ușor să intri în stări de transă când lucrezi cu un autohipnotizator, dar și poți uita în mod ciudat.

8. Diagnosticul diferențial

Pentru că din erorile diagnostice au rezultat atât de multe neînțelegeri și tratamente eronate ale pacienților disociativi, această secțiune este mai detaliată decât celălalt capitol. Profilul tipic pentru cineva cu disociere cronică și complexă include să fi fost în sistemul de sănătate mintală de ani de zile, cu diferite diagnostice grave (de exemplu, tulburare bipolară, depresie schizofrenică, schizoafectivă și majoră), niciuna dintre acestea nefiind efectiv tratată cu medicamente. Adesea pacientul este diagnosticat și cu tulburare bipolară. Pot exista perioade când persoana respectivă nu are nici o medicație și funcționează bine. Pacienții disociativi lasă în urma lor numeroase tratamente medicamentoase eșuate și mulți terapeuți, fără ca cineva să-i fi întrebat despre faptul de a fi fost abuzați sau răniți sau să-i fi întrebat despre depersonalizare, derealizare și amnezie. În 1988, Coons, Bowman și Milstein a constatat că trec în medie 7 ani între căutarea inițială a unui tratament și un diagnostic precis pentru pacientul disociativ. Acest decalaj poate fi în scădere, dar este încă adevărat că factorul care ar trebui să alerteze un clinician, față de o posibilă problemă de identitate disociativă, este prezența mai multor diagnostice anterioare, grave sau care se exclud reciproc în istoricul tratamentului unei persoane.

Cu excepția cazului în care un client are un istoric cunoscut de traume, majoritatea terapeuților începători nu sunt încurajati să caute/cerceteze disocierea.

În formarea mea, în anii 1970, nu am fost învățat niciodată să „exclud‖ posibilitățile disociative. Mi-a fost spus, de exemplu, că un client care spune că aude voci este presupus psihotic, organic sau funcțional, probabil o varianta de schizofrenie. Nu mi s-a spus să întreb dacă vocile păreau să fie înăuntru sau în afara capului persoanei. Acest mod de a diferenția stărilor halucinatorii posttraumatice de decompensarea psihotică nici măcar nu a fost cunoscută în anii '70 și, în ciuda cercetărilor care au stabilit de atunci valoarea sa (Kluft, 1991; C. A. Ross, 1989a), este predat încă rar. Este impresia mea că și acum, în majoritatea programelor absolvite studenții sunt învățați, în cel mai bun caz, doar cum să recunoască un PTSD clasic.

Nu pot sublinia suficient că majoritatea oamenilor cu psihologii disociative nu vin la terapie și anunță că problema lor este disocierea. Trebuie dedus. Datele sugerând posibilitatea unui proces disociativ includ o istorie cunoscută de traume; antecedente familiale de alcoolism sever sau abuzul de droguri; un fundal personal de accidente grave inexplicabile; amnezie pentru anii de școală elementară; un model de comportament auto-distructiv pentru care clientul nu poate oferi niciun motiv; plângeri de timp pierdut, absențe sau distorsiuni temporale; dureri de cap (frecvente în timpul comutării între diferite arii disociate); referința la sine, la persoana a treia sau persoana întâi plural; comportamente asemănătoare transei; voci sau zgomote în cap; și eșecuri ale tratamentelor anterioare.

Indivizi născuți cu anomalii ale organelor genitale (din orice motiv: cromozomial, hormonal, traumatism prenatal) care au avut timpuriu operații și tratamente medicale invazive destinate să-i facă să arate fără ambiguități, ca un singur gen, sunt expuși unui risc serios de disociere. Acesta este un risc deosebit dacă, așa cum arată protocoalele pediatrice dictate până acum doar câțiva ani (Lee și colab., 2006), copilul afectat a fost mințit despre starea sa și despre motivul expunerii la intervenții medicale traumatice și dureroase. Cum 1 din 2000 de nașteri implică o anomalie genitala (Starea „intersex‖, „tulburarea dezvoltării sexuale‖ sau „organe genitale atipice‖), acolo este un grup substanțial de oameni care au fost profund traumatizați din acest motiv - peste 100.000 numai în Statele Unite au fost supuși vechiului protocol (Blackless și colab., 2000). Depersonalizarea și derealizarea sunt caracteristici obișnuite ale tulburărilor disociative, dar este puțin probabil ca pacienții să ofere voluntar aceste informații și despre care trebuie întrebați într-un mod care nu îi face să simtă că sănătatea lor bazală este contestată. Poate că trebuie să puneți întrebări în mai multe moduri diferite; de exemplu, „Ai avut vreodată o experiență cumva, într-un mod nu chiar ușor de înțeles, de a nu fi fost chiar în corpul tau? Te simți vreodată ireal în moduri pe care nu le poți descrie? Tu ai avut alte experiențe greu de descris în cuvintele pe care le-am folosit? ‖) Pentru că oamenii cred adesea că sunt nebuni dacă suferă de depersonalizare sau derealizare, un clinician înțelept este atent la realitatea tristă a faptului că rușinea este adesea la baza dinamicii disociative.

Problemele disociative variază de la ușoara depersonalizare la tulburare de personalitate multiplă, polifragmentată. Mulți dintre noi avem simptome disociative ocazionale și nici ele, nici strategiile disociative care pot pătrunde în personalitate nu pot fi abordate de către un terapeut care nu este deschis în a le vedea. Interviul clinic structurat pentru tulburările disociative DSM-IV (SCID-D; S teinberg, 1993) este cel mai prețios standard actual pentru diagnostic, dar poate dura 2 până la 3 ore pentru completare. Alte inventare de C. A. Ross (1989b: Interviu pentru tulburări disociative), Briere (1992; Trauma Symptom Inventar ), și Dell (2006: inventar multidimentional de disociere) pot fi de ajutor.

• Tulburarea disociativă versus Psihoze

Deoarece pacienții disociativi în criză sau în stres, arată cea mai mare parte simptomele „de prim rang‖ ale lui Schneider (1959) (Hoenig, 1983; Kluft, 1987, 2000), este ușor ca aceștia să fie considerați schizofreni. Dacă un intervievator consideră „trecere‖ (comutarea) disociativă ca labilitate a dispoziției, clientul poate fi văzut ca schizoafectiv sau bipolar la nivel psihotic. Halucinațiile și delirurile la persoanele disociative tind să fie mai degrabă fenomene flashback decât operații proiective dominante. Relațiile lor cu terapeuții sunt adesea intense de la început, în timp ce cu pacientii schizofreni relațiile au o calitate plată, mortiferă și nu tind să atragă terapeutul într-un atașament intens. Retragerea schizofrenică din realitate și relationare tinde să înceapă în adolescența și progresează insidios spre izolarea suplimentară la maturitate. Persoanele cu tulburare de identitate disociativă, în schimb, trăiesc vieți compartimentate, funcționează bine în unele zone și slab în altele. Persoanele bipolare și schizoafective au schimbări de dispoziție, dar fără tulburări de memorie. Într-o stare maniacală persoana bipolară este mai mult grandioasă decât persoana disociativă, care e agitată. În timp ce ciclicitatea rapidă în tulburările bipolare poate avea loc de patru ori pe an un pacient disociativ poate schimba starea de conștiință de multe ori pe zi sau chiar într-o oră. Ceea ce complică încercarea diagnostică este faptul că simptomele disociative pot coexista cu schizofrenia și cu psihozele afective. Pentru a evalua dacă disocierea este o parte majoră a unui tablou psihotic atunci când se raportează voci, se poate cere persoanei să vorbească cu „partea din ea care spune aceste lucruri‖. Dacă predomină disocierea, un alter poate răspunde înapoi. Prima oară se simte ridicol, dar după aceea pare o întrebare destul de banala. Începătorii ar trebui să-și amintească că în cel mai rău caz ce se poate întâmpla este ca pacientul să privească în gol și să atribuie cererea unui ritual profesional ciudat de internare .

• Tulburarea disociativă versus borderline

Din perspectiva developmental-psihanalitică pe care am prezentat-o aici, diagnoticele tulburării borderline și a condiției disociative nu se exclud reciproc. Disocierea poate acapara personalitatea la orice nivel de severitate. Referindu-se la definițiile DSM-III-R de tulburare de personalitate multiplă și tulburare de personalitate borderline, Kluft (1991) a raportat că „din pacienții care intrau în tratament și care păreau a avea atât MPD cât și BPD, o treime a încetat rapid să afișeze caracteristici BPD odată ce s-au stabilizat în tratament, o treime și-au pierdut BPD vizibil, pe măsură ce MPD s-a rezolvat, și o treime a păstrat caracteristicile BPD chiar și după integrare ‖(p. 175). Probabil, odată ce pacienții din acest ultim grup s-au oprit din a disocia, statutul lor borderline putea fi abordat în tratamentul ulterior. Chiar dacă unii pacienți disociativi sunt considerați în mod legitim ca apartinând sferei borderline, unde problemele de separare-individualizare prevalează, este obișnuit ca persoanele disociative înalt funcționale să fie greșit înțelese ca borderline atunci când disocierea lor devine problematică. Disocierea seamănă cu clivajul, iar schimbările starilor-sinelui pot fi ușor confundate cu izbucniri agresive non-amnezice, dependență, rușine și alte atitudini. Astfel, trebuie să fim atenți la prezența sau absența amneziei. Pentru că persoanele traumatizate nu au încredere în bunăvoința autorităților, acestea pot oferi informații importante numai dacă este binevenit în mod deschis și respectuos și, așadar, frazarea/exprimarea contează. Spunând „Lunea trecută ai fost furios pe mine și am crezut că nu am valoare, dar astăzi spui că sunt minunat‖ poate evoca defensivitate fie într-un disociativ, fie într-un border. Dar spunând „Observ că astăzi ți-e clar că eu sunt cu adevărat de partea ta. Îți amintești cum te-ai simțit vizavi de mine în sesiunea de lunea trecută?‖ poate permite clientului disociativ să recunoască că a uitat sesiunea de luni. Persoana cu dinamică borderline este mai mult probabil să raționalizeze mișcarea înainte și înapoi de la iubire la ură, de la idealizare la devalorizare.

• Psihologia disociativă versus isterică

După cum am menționat, există o considerabilă suprapunere între psihologia istericului și a disociativului; mulți dintre noi le avem pe amândouă și mulți traumatologi contemporani consideră termenii ca sinonimi. Nivelul nevrotic al personalității isterice (Kernberg, 1984), cu toate acestea, ca opus mai serioasei tulburări de personalitate histrionce din DSM sau simptomelor severe de conversie, nu rezultă, din experiența mea, în mod necesar din trauma și poate avea mai mult de-a face cu sensibilitatea temperamentală decât cu abuzul. În schimb, nici o persoană cu tulburare de identitate disociativă diagnosticabilă, chiar și a celor cu perioade lungi de bună funcționare, nu a scăpat de traume severe. Oricine cu simptome isterice pronunțate ar trebui să fie chestionat cu privire la o posibilă disociere. Ramificațiile terapeutice ale acestei diferențieri gravitează în jurul importanței acțiunii terapeutice: la isterici, importanța interpretării impulsurilor recurente, fanteziilor și dorintelor inconștiente, spre deosebire de accentul pus cu pacienții disociativi, pe reconstituirea trecutului traumatic. Dacă cineva acționează cu un pacient disociativ ca și cu un isteric, va fi consolidată negarea, creșterea vinovăției și eșecul în a face față durerii pe care a creat-o o istorie cumplită. Dacă cineva acționează cu un isteric ca și cu un pacient disociativ, poate fi împiedicată înflorirea simțului inițiativei (agency) care vine din recunoașterea dinamicii interne și din redirecționarea energiilor în direcții care sunt cu adevărat satisfăcătoare.

• Tulburarea disociativă versus psihopatia

Multe persoane antisociale au apărări disociative sau au tulburare de identitate disociativă (Lewis și colab., 1997). Discriminarea între un psihopat cu o trăsătura disociativă și o persoană disociativă cu o alterare psihopatică este înnebunitor de dificilă - mai ales pentru că până la momentul în care se pune această întrebare, atât de multe consecințe legale depind de acest răspuns. O persoană acuzată de o crimă gravă poate avea o miză imensă în convingerea unui judecător sau juriu de ―diagnosticul‖ de multiplicitate; mai rar, un alter persecutor poate să pedepsească o altă parte a sinelui, evaluându-o ca fiind antisocială. Este prudent să fie asumată/numită psihopatia, atunci când exista motive puternice de a crede că persoana se preface că este bolnavă. (vezi Thomas, 2001, privind diferențierea prefăcătoriei de disociere).

Dacă devenim abili în a diferenția fiabil persoanele esențial disociative de cele psihopate, chiar când există un avantaj semnificativ pentru o persoană să se prezinte ca una sau alta, consecințele pentru sistemul de justiție penală ar putea fi substanțiale. Pentru că cele mai disociative persoane au un prognostic mai bun decât individul psihopat, ar exista o valoare semnificativă în prevenția criminalității, acordarea de terapie intensivă abuzatorilor descoperiți a avea tulburare de identitate disociativă.

Clinicieni pot rezolva disocierea mai rapid decât pot modifica tiparele antisociale; în condițiile resurselor limitate, oamenii care lucrează în închisori sau în sistemul de probațiune se pot concentra asupra acelor pacienți care sunt cei mai receptivi la ajutorul lor.

9. Implicații terapeutice

Mulți terapeuți începători sunt intimidați de șansa de a lucra cu cineva cu tulburare de personalitate multiplă și, chiar la data asta, multe programe de formare în psihoterapie încă consideră că asemenea pacienți sunt prea complecși și prea provocatori pentru un începător. Aceasta din pacate. Există o amplitudine a patologiei disociative și tratamentul trebuie să varieze în concordanță. O persoană disociativă care se afla la nivelul nevrotic de funcționare e de obicei ușor de tratat; cazurile cu funcționare borderline și psihotice de personalitate multiplă prezintă mai multe provocări dar nu mai multe decăt persoanele cu orice alt tip de structura caracterială dar cu funcționare asemănătoare.

Putnam (1989) subliniază că nu e nimic superior și nici magic în cerintele pentru a conduce o bună terapie cu un pacient disociativ. Cu o sensibilitate emaptică și o formare obișnuită sunt de așteptat performanțe bune. Ross (1989) afirmă că ―terapiile scurte   extinse‖ care se concentrează pe reacțiile disociate din aici-și-acum, în locul terapiei de lungă durată, este tratamentul preferențial. Nu e necesar ca o persoană să fi trecut printr-un institut analitic pentru a face o astfel de muncă. Problema cu tulburarea disociativă a fost întotdeauna mai degrabă la nivel de diagnostic; când persoanele cu tulburare de personalitate multiplă sunt prost identificate ca fiind borderline sau schizofrenice sau bipolare sau psihopate, progroza lor este într-adevăr problematică. Nu doar că se simt neînțeleși (adesea în moduri despre care nu pot vorbi) și prin urmare neîncrezători, dar de asemenea sunt refractari la tratament pentru că largi părți din selful lor nu participă la acest tratament. Din momentul în care diagnosticul e clar și pacientul înțelege abordarea terapeutului, psihoterapia în mod obișnuit evoluează bine.

Aprilie 2021

Bibliografie:

1. Dissociation and disocciative disorders, DSM-V and beyond,2011 Paull F. Dell, John O‘Neil, Routledge, New York
2. DSM V- 2016, Calisto, Bucuresti
3. Gabbard,G,Tratat de psihiatrie psihodinamica,Ed. Trei,Bucuresti,2014
4. Handbook of Interpersonal Psychoanalysis,Marylou Lionells,John Fiscallini,Donel Stern,Ed Routledge,New-York- London,2009
5. Howell (2005). The dissociative mind. Ed.Routledge ,Tylor & Francis Group, New York
6. McWilliams, 1994 – Psychoanalytic diagnosis, The Guildford Press, New York
7. Schore (1994) Affect Regulation and the Repair of the Self,Ed. W.W.Norton and Company, New York
8. Schore A, (2003) Affect dysregulation and disorders of the self,Ed.W.W.Norton and Company, New York
9. SCHORE A. (2016) Affect regulation and the origin of the self – The neurobiology of emotional development, Routledge, London