Articole, Unde suntem noi? - Experiența personală /Transformare sau integrare

Unde suntem noi? Experiența personală – Transformare sau integrare

Transformare sau integrare

Unde suntem noi? Experiența personală - Transformare sau integrare

Lector - Raluca Poroineanu

În natură nu supraviețuiește cea mai puternică specie, nici cea mai inteligentă, ci cea mai adaptabilă la schimbare

Charles Darwin

Definirea termenilor

Integrare = acțiunea de a se integra și rezultatul ei, adică a (se) include, a (se) îngloba, a (se) încorpora, a (se) armoniza într-un tot.

Transformare = acțiunea de a se transforma și rezultatul ei a (-și) schimba înfățișarea, a da sau a căpăta alt aspect, altă formă; a (se) schimba, a (se) preface.

Integrarea duce la schimbare, schimbarea într-o măsură mai mare duce la transformare. Acest proces se derulează atât la nivelul teoriilor, cât și la nivelul pacientului și al terapeutului si al relației dintre aceștia.

Stanley B Messer, Profesor emerit de psihologie la Universitatea de stat din New Jersey cu multiple publicații în zona aplicațiilor psihoterapiei psihodinamice și cercetări asupra psihoterapiilor scurte și integrative consideră că:

„Integrarea asimilativă este încorporarea de atitudini, perspective, sau tehnici dintr- o terapie auxiliară în abordarea de bază, primară a terapeutului (Messer, 1992). Ea adoptă o poziție contextualistă (Pepper, 1942) în care o tehnică terapeutică este privită, nu că stă pe cont propriu, ci derivând sensul său din teoria sau terapia în care este folosită.”

De asemenea el consideră că:

“Astfel, atunci când o procedură clinică care a fost conceptualizată și practicată în cadrul unei terapii este încorporată în alta, este important să se ia în considerare potrivirea sa conceptuală în cadrul teoretic și de lucru terapeutic diferit (aspectul său acomodativ); semnificația sa clinică în noul context terapeutic (aspectul său asimilativ); si cea empirică, validitatea eficacității sale (aspectul său științific), care trebuie stabilită din nou.”

Însă nu toată lumea a fost de acord cu acest concept, unii dintre psihoterapeuți se consideră eclectici și cumva folosesc o tehnică indiferent de teoria din care provine aceasta, fară a fi nevoie să o introducă într-o nouă teorie sau să o valideze din nou.

Alții consideră Unificarea teoretică dezirabilă si realizabilă. Aceasta constă în ștergerea diferențelor între diversele forme de psihoterapie (cognitivă, psihanalitică, de cuplu și de familie) și înlocuirea lor cu o singură abordare psihoterapeutică în care fie se folosesc într-un amalgam toate teoriile și tehnicile, fie se formează o nouă tehnică și teorie unică.

Messer consideră că Integrarea asimilativă este un compromis între tehnica eclectică și integrarea teoretică sau Unificarea teoretică, concept pe care el nu il crede realizabil și nici de dorit, deoarece nu crede în existența acelui adevăr unic pe care o teorie complexă s-ar presupune că l-ar descoperi. El consideră că fiecare teorie si metodă a plecat de la o experientă clinică care a pus în lumină o anumită perspectivă asupra unui lucru, la fel de validă ca perspectiva pusă în lumină de o altă experientă/teorie, având o imagine pluralistică asupra psihoterapiei.

Astfel, prin integrarea asimilativă se intelege că un nou element tehnic introdus nu e doar o manevra (ca in abordarea eclectica) ci necesită și un nou context teoretic creat dar nu neapărat o teorie extinsă (ca în unificarea teoretică).

Pe această ideee mi se pare că a fost croită și această falie a psihoterapiilor psihodinamice scurte. Asa cum am vazut în seminariile de anul acesta, plecând de la psihanaliza lui Freud, fiecare dintre psihanaliștii care au contribuit la dezvoltarea PPS, a adăugat sau a dezvoltat unul sau mai multe elemente tehnice, toți plecând de la experiențele din cabinet cu pacienții lor.

Ferenczi a venit cu “importanța relației”, Balint cu termenul de “psihoterapie focală”, Winnicott cu “consultațiile terapeutice”, Mallan cu “interpretarea transferului”, transformând “triunghiul Insight ului” al lui Karl Menninger în “triunghiul persoanei” iar “relația necesară” și “relația evitantă” a lui Ezriel în “ triunghiul conflictului” dezvoltând foarte mult tehnica și teoria , scoțând în 1963 prima sa carte ”Psihoterapia focală”, accentul pe un singur conflict facând diferența între psihanaliză și psihoterapie psihodinamică scurtă.

Mann a venit cu “limita de timp”, iar Sifneos si Davanloo, rezidenții lui Lindemann au venit cu importanta experimentării emoțiilor față de terapeut sub presiunea transferului, în cadrul sedinței. Sifneos și-a denumit tehnica “provocatoare de anxietate”. Davanloo a folosit tehnica inregistrării sedințelor în scop didactic, putându-se observa astfel amplitudinea schimbării de tehnică, respectiv transformarea psihoterapiei psihanalitice, lucru inacceptabil pentru unii psihanaliști tradiționali.

Luborsky a adus scale și înregistrari video, tehnici suportive care întăresc relația psihoterapeutică și tehnici expresive care ajută la exprimarea sentimentelor, abordând în principal tema relatiilor conflictuale.

Allan Abbass schimbă termenul de “deblocare a inconștientului “al lui Davanloo cu “mobilizarea emoțiilor complexe neprocesate” și dezvoltă această tehnică de recunoaștere și exprimare emotională în cadrul transferului.

Leigh McCullough prin revizionarea ședințelor înregistrate identifică teama de afect a pacienților și dezvoltă tehnici din teoria învățării și a terapiei cognitiv- comportamentale, prin desensibilizarea pacienților de “fobia de afect”, susținând că a facut o integrare a principiilor dinamice si comportamentale.

Diana Fosha plecând de la tehnica lui Davanloo, abordează altfel însă apărările și aduce ca tehnică “topirea” si “ocolirea” apărărilor abordând un lucru empatic cu pacienții si ajungând astfel la emoțiile ascunse, scopul terapiei fiind de a identifica și dezvolta tendințele sănătoase din pacient care îl ajută la autovindecare.

Kernberg plecând de la lucrul cu pacienții borderline dezvoltă tehnica “Psihoterapiei focusate pe transfer”(TFP) cu care își propune să realizeze “ normalizarea personalității”.

Pe cealaltă mare linie teoretică a relațiilor de obiect și interpersonală, de asemenea autorii au integrat progresiv diferite tehici:

Grupul Vanderbilt introduce conceptul de “psihoterapie dinamică limitată în timp” (TLDT)-cu focalizare pe relațiile interpersonale defectuase învățate în trecut și puse în scenă în cadrul terapiei impreună cu terapeutul care e observator și participant.

Horowitz inventează “sistemul de raspuns la stres”, o terapie în 12 ședințe în care focusul principal se pune pe deconstrucția schemelor personale, structuri mentale inconștiente care se fac văzute după o experiență traumatică de pierdere.

Budman și Gurman prin intermediul “ terapiei interpersonale de dezvoltare și existențială”(IDE) se adresează de asemenea într-o manieră focalizată, conflictului interpersonal, având la bază ideea unei dezvoltări relaționale defectuase în prima copilarie.

Anthony Ryle dezvoltă Terapia cognitiv- analitică și introduce” hărți” ale construcției sinelui, care e format din șabloane de roluri rezultate în urma interpretării și anticipării evenimentelor. Schimbarea terapeutică presupune plasarea vechiului sine într-un nou rol.

Trecând prin aceste inovații de tehnică putem observa cum rezonăm diferit cu ele, cum poate am aplicat fară să știm una sau mai multe dintre ele în terapiile noastre pe parcursul anilor. Unele ne vin mănușă și le putem identifica în lucrul nostru destul de des, altele ne sunt poate mai straine sau mai greu de înțeles. Asa cum spuneam la începutul textului, cred că diferența între integrare și transformare o face nivelul de schimbare în tehnică și automat în teorie. Mai toți psihanaliștii au fost de acord că teoria și tehnica lui Davanloo reprezintă o transformare majoră a psihoterapiei psihanalitice tradiționale datorită multitudinii de inovații tehnice cât și diferențelor mari care erau între  aceste tehnici și  abordarea clasică.

Cred că dacă această diferență nu e prea mare putem integra în lucrul nostru în anumite momente sau pe perioade scurte de timp anumite tehnici de PPS cu care rezonam, se potrivesc stilului nostru și care, cum spunea și Messer, se integrează fară cusur în terapia noastră de bază.

Cu alte cuvinte cred că integrarea și transformarea ca procese se află pe un continuum și că noi în funcție de pacient și de relație baleiem între cele două capete proporțional cu gradul de schimbare pe care îl experimentam în relație atât cu pacientul cât și cu noi înșine.

Jeremy Safran, profesor de psihologie și psihanalist relațional american, susține că psihanaliza ar trebui și poate să se schimbe în viitor, pentru a veni mai bine în sprijinul pacientilor. Foarte mult timp s-a reproșat psihanalizei că nu se adresează simptomelor, cât afectelor inconștiente din spatele lor, punând în plan secundar nevoia pacientului de a se simți mai bine mai repede, implicându-l în cure terapeutice de lungă durată, favorizând “cunoașterea de sine”. Astfel a luat naștere conceptul de “psihanaliză practică”. Safran susține posibilitatea integrării asimilitive în terapia psihanalitică, a unor tehnici preluate din terapia cognitiv comportamentală, budismul zen, terapia comportamentală dialectică, psihoterapii corporale, neurofeedback, care ar focusa terapia pe disconfortul pacientului.

„Este important de reținut faptul că, dacă un analist folosește o tehnică comportamentală, de exemplu, o va face păstrând o perspectivă psihodinamică. Un analist va avea întotdeauna în vedere semnificația mai profundă din spatele întregii activități din cadrul tratamentului, inclusiv a propriilor sale alegeri. El va avea în vedere semnificația intervenției active în lumina istoriei și dinamicii personale a clientului și va fi sensibil la implicațiile transferului. Utilizarea unei tehnici introduse de analist va face parte în mod inevitabil dintr-un enactment în diada de tratament care trebuie înțeles în mod continuu. De exemplu, introducerea unui exercițiu de relaxare în ședință ar putea reflecta disconfortul analistului față de experiența afectivă a clientului și ar putea, fără să vrea, să îl determine pe client să fie mai circumspect în ceea ce privește împărtășirea anumitor sentimente. Invers, ar putea provoca o dependență regresivă la un client, pe care analistul ar putea să o resimtă ca făcându-l să se simtă mai puternic. Aceste dinamici interconectate ar trebui să fie înțelese în același mod în care sunt înțelese toate celelalte promisiuni interpersonale. Gold și Stricker (2015) au argumentat, în mod interesant, că neutilizarea unei tehnici utile ar putea fi înțeleasă, de asemenea, ca un enactment în cadrul tratamentului, analistul asumându-și rolul unui părinte pasiv, neglijent sau neajutorat. Aceștia au sugerat câteva intervenții active care pot fi asimilate confortabil într-un tratament dinamic, inclusiv formarea abilităților sociale și atribuirea de teme pentru acasă.”

De asemenea am privit această evoluție a psihoterapiei psihanalitice în direcția PPS în paralele cu dezvoltarea unei limbi. La fel cum limba româna s-a desprins din limba latină și a evoluat ca să slujească mai bine intereselor de comunicare, la fel și această ramură de psihoterapie s-a desprins din trunchiul psihanalizei clasice ca să servească mai bine intereselor pacienților. Noi astazi nu vorbim amestecând cuvinte din cele două limbi, dar când vrem să subliniem ceva, mulți dintre noi dau citate în latină:

“Cogito, ergo sum” “Festina lente” “Veni vidi vici”

Concluzii:
Tehnica Eclectică -- Integrarea asimilativa -- Unificarea
I (PPS)
Transformarea

Experiența personală

Povestea a fost în urmă cu aproximativ 5 ani. Aveam în tratament psihiatric de aproximativ 5-6 ani o pacientă depresiv-anxioasă, în vârstă de aproximativ 46 de ani, căsătorită, cu un copil abia trecut de adolescență, cu o situație familială mai grea, stat cu chirie, locuri de muncă prost plătite, soț impulsiv, anxios. Fară posibilitatea financiară de a susține o psihoterapie dar și cu rezistențe inconștiente de a o face, declarativ își dorea, dar nu-și permitea. După atâta timp de când ne cunosteam ea se atașase de mine, mă considera cumva salvatorul ei, eu în schimb, deși aveam un sentiment de compasiune față de situația ei, eram cumva agasată de toate problemele pe care mi le plasa la fiecare vizită și mă țineam la distanță de jocul ei victimă- agresor-salvator.

Revine după o perioadă de remisiune, reinițiez tratamentul și ne-am văzut lunar sau la două luni la control. În acea perioadă începuse o mică afacere cu un magazin din care spera că va reuși în final să-și cumpere o casă, să nu mai stea cu chirie și să aibă o siguranță a zilei de mâine. La un moment dat imi spune că are o problemă și că ar dori niște ședințe de psihoterapie cu mine că ea la altcineva nu vrea să meargă, că are încredere în mine. Am rugat-o să îmi povestească despre ce e vorba. Cu jenă îmi spune că are sentimente nepotrivite față de un colaborator de-al lor de la magazin, că nu dorește așa ceva și că ar vrea să nu mai simtă asta.

Nu mai lucrasem în felul acesta “focal” niciodată. Auzisem discuții, exprimări de genul “am înțeles că pacienta a hotărât să se despartă și m-a rugat să o ajut și m-am apucat de treabă”, care în mintea mea se terminau cu întrebarea “ cum se face asta?”, dar acum mă aflam chiar într-o situație de genul acesta. Dintr-un impuls de moment am acceptat, probabil am acceptat în sfârșit rolul de salvator pe care tot voia să mi-l dea. Întreaga situație împreună cu aspectul financiar au dus la stabilirea unui numar limitat de sedinte, cred că ne-am văzut de vreo 6-8 ori pe parcursul a două luni. Sprijinul meu teoretic a fost bineînțeles complexul Oedip. Am început să o descos încet despre sentimentele ei, cum au apărut, în ce nuanță le descrie, cum îl zugrăvește pe acest om, și cu cine seamănă descrierea lui. Mi-a zugrăvit portretul unui om de încredere, sigur pe el dar totodată cald și prietenos, generos în a-și oferi ajutorul, povestidu-mi multe întâmplări petrecute în jurul magazinului. Treptat, treptat iluziile cu care îl îmbrăcase pe acest om încep să se destrame și începe să realizeze nevoile ei de siguranță, afecțiune și protecție, ca atunci când era fetiță mică și tata i le oferise. Sentimentele ei față de acest bărbat s-au estompat treptat până au dispărut. La încheierea ședințelor stabilite am revenit în cadrul obișnuit de psihiatrie până la terminarea tratamentului psihiatric.

Cred că această reușită a fost facilitată de motivația pacientei, transferul pozitiv asupra mea și de aplicarea intuitivă a tehnicii de întrebări persuasive combinată cu o atitudine empatică din partea mea. Uitându-mă în lumina materialelor din acest seminar aș putea spune că am integrat intuitiv în tehnica psihanalitică tradițională, aspecte din abordarea lui Sifneos și a Dianei Fosha.

Unde suntem noi?

Singuri cu pacientul în cabinet.

Pentru o psihoterapie în desfasurare putem alege dacă integrăm o tehnică de PPS sau ne transformăm într-un terapeut de PPS?

Pentru o psihoterapie nouă, cine alege ce fel de psihoterapie va fi PPS sau tradițională?

 

Noiembrie 2023

Bibliografie:

Eppel, A.(2018) - Short-Term Psychodynamic Psychotherapy-Springer International Publishing

Messer, S.B., Introduction to the Special Issue on Assimilative Integration. Unification in Psychotherapy: A Commentary, Stanley B Messer

Safran, J. and Hunter, J., Psychoanalysis and Psychoanalytic Therapies