Traumă înseamnă, în esență, „rană”, „vătămare” sau „șoc”.
Memoria autobiografică - Narațiunile autobiografice apar atunci când un individ are un sentiment de proprietate personală a memoriei și a evenimentelor transmise de memorie - acest lucru se aplică atât pentru ANP, cât și pentru EP.
Memoria traumatică este caracteristică EP-ului si ste diferită de memoria narativă. Amintirile specifice memoriei traumatice sunt halucinante, solitare, sunt experienţe involuntare care constau în imagini vizuale, senzaţii şi acte fizice care pot ocupa întregul câmp perceptiv. Sunt terifiante pentru individ.
ANP – Parte aparent normală a personalității.
EP – Parte emoțională a personalității.
Disocierea structurală reprezintă împărţirea personalităţii supravieţuitorului în două sisteme (în disocierea structurală primară) sau in mai multe (în disocierea structurală secundară și terțiară) sisteme psihobiologice conştiente de sine.
Acțiunile mentale sunt complexe psiho-biologice (sisteme) care includ gânduri, afecte, senzații, comportamente, amintiri.
Acțiunile de inlocuire sunt acțiuni mentale și comportamentale inadaptative și inadecvate. Ele intrețin disocierea.
Personalitatea este o structură formată din diferite sisteme – P. Janet
Structura a fost definită ca reprezentând „Compoziția de părți componente, o organizare a unui întreg complex ... cu referire la interdependența pozițională și funcțională a acestora părți” (Drever, 1952, p. 285)
Sistemele de acțiune, elementele de bază care modelează personalitatea, sunt sisteme psiho-biologice care se referă la operarea motivațională, comportamentală sau emoțională. Ele ne ajută să facem faţă provocărilor adaptative prin acțiuni mentale și comportamentale. Reglementează şi orientează tendinţele de acţiune. Implică înclinații special, înnăscute, de a acționa într-o manieră îndreptată spre scopuri.
Sistemele de acţiune constau în cel puţin două niveluri de componente, cu propriile lor obiective:
- motivaţii şi tendinţe de acţiune conexe;
- subsisteme si moduri.
In cadrul subsistemelor de acțiune distingem moduri sau stări motivaționale. De exemplu, sistemul de acțiune care regleaza energia include subsisteme precum mâncatul și somnul, fiecare dintre ele implicând diferite obiective spre finalul comun al menținerii energiei.
Subsistemele limitează câmpul de conştiinţă al unui individ la stimulii relevanți (de exemplu, aspecte particulare ale alimentaţiei, siguranţei, relaţiei, muncii) şi promovează anumite tendinţe de acţiune, inhibându-le, în acelaşi timp, pe altele.
Tendințele de acțiune nu sunt doar înclinații de a acționa în anumite moduri, ci implică ciclul complet al acțiunii, incluzând latența, disponibilitatea, inițierea, executarea și finalizarea acțiunii.
Nivelul mental reprezintă cel mai înalt nivel de tendințe de acțiune pe care îl poate atinge un individ într-un moment dat. Nivelul mental indică abilitatea unui individ de a se concentra și utiliza eficient energia mentală care este disponibilă în acel moment.
Eficiența mentală reprezinta echilibrul dintre nivelul mental, energia mentală și capacitatea de a utiliza această energie pentru ca individul să se poată angaja optim în acțiuni mentale și comportamentale. Eficiența mentală include conceptul de capacitate integrativă.
Strigătul de separare reprezintă vocalizarea unui mamifer tânăr stresat, atunci când este separat de un îngrijitor.
Strigătul de ataşament reprezintă încercarea de a recâştiga ataşamentul după separare.
Apărarea înaintea întâlnirii implică o stare temătoare cu o strare de excitare crescută. Este evocată atunci când indivizii se regăsesc într-o situaţie de potenţial pericol.
Apărarea după întâlnire include mai multe subsisteme: (1) fuga şi (2) înghețul cu asocierea analgeziei.
Apărarea Circastrike (dinaintea lansării atacului) implică luptă, deseori un ultim efort ca să scape de atacul din partea agresorului.
Apărarea de după lansarea atacului implică supunere totală şi anestezie.
Emoția vehementă diferă de emoția intensă, prin faptul că nu este adaptativă, si astfel este copleșitoare pentru individ, nefiindu-i de folos.
Integrarea este un proces adaptiv care implică, in mod continuu, acțiuni mentale care ajută atât la diferențierea, cât și la conectarea experiențelor în timp, într-o personalitate flexibilă și stabilă și astfel, promovează cea mai bună funcționare posibilă în prezent.
Sinteza reprezintă o acțiune mentală integrativă majoră în care conectăm și diferențiem o gamă de experiențe interne și externe într-un anumit moment, dar și de-a lungul timpului. Sinteza include percepții senzoriale obligatorii și diferențiate,
mișcări, gânduri, afecte și simțul sinelui. Capacitatea de a sintetiza fluctuează în funcție de nivelul mental.
Realizarea este o acțiune mentală integrativă de nivel superior. Realizarea implică acțiuni mentale de dezvoltare a capacității de a conștientiza realitatea așa cum este, acceptând-o și apoi adaptînd-o nevoilor, in mod reflexiv și creativ. Realizarea implică gradul în care s-a asimilat o experiență.
Personificarea este o componentă esențială a realizării care implică capacitatea de a prelua proprietatea personală a experiențelor noastre: „Acesta este experiența mea”.
Auto-actualizarea (presentification engl.) – reprezintă acel efort uman complex ca “fiind și acționând” simultan în momentul respectiv într-o manieră extrem de reflexivă. Include experiența de “a fi prezent”. Auto-actualizarea reprezintă construcția contextului şi sensului.
Fobia de memoria traumatică reprezintă fobia de bază in cadrul disocierii structurale traumatice. Ea constă în evitarea sintezei și realizării depline a experienței traumatice și a efectelor ei asupra vieții.
Fobia de conținutul mental presupune evitarea oricărei acțiuni mentale, cum ar fi sentimentele, senzațiile și gândurile particulare care sunt asociate conștient sau inconștient cu experiența traumatică.
Disocierea structurală secundară a personalității are o gamă largă de complexitate. Cea mai simplă formă constă din două EP-uri, de obicei o EP care experiențiază/trăieşte și o EP care observă, împreună cu o ANP care implică majoritatea funcționării personalității. Alte persoane traumatizate devin mult mai divizate în personalitatea lor, cu mai multe EP-uri. Aceste EP-uri pot fi prezente sub diferite forme și secvențe și pot avea grade de sens destul de variate legat de separare, autonomie și caracteristici elaborate, cum ar fi nume, vârstă și sex.
Nucleu patogen - Fiecare EP poate fi mediată de subsisteme de apărare asemănătoare cu cele ale animalelor, are stiluri specifice de atașament nesigur, se poate angaja în tendinţe specifice de acţiune defensivă (adică tendințe mentale de a face față unei varietăți de amenințări percepute inter- și intrapersonale) și pot fi, de asemenea, fixate într-un moment deosebit de insuportabil al experienței traumatice. Unele EP-uri conțin cele mai insuportabile aspecte subiective ale experiențelor traumatice, nuclee patogene sau puncte fierbinți, pe care alte EP nu le-au putut suporta și astfel le-au evitat.
Emoţie dublă - La unii pacienți se poate dezvolta disocierea structurală secundară atunci când o experiență traumatică acută la vârstă adultă reactivează simultan vechile amintiri traumatice nerezolvate. Răspunsul traumatic acut din prezent devine astfel un amestec de reacții atât la evenimentele traumatizante noi cât şi la cele vechi. Janet (1903, 1928a) a numit acest lucru „Dublă emoție”.
Disociere paralelă - Mai multe EP-uri pot experimenta simultan același moment al unui eveniment traumatizant, dar pot conține diferite aspecte ale acestuia. Cea mai simplă formă de disociere paralelă în timpul traumatizării o reprezintă această diviziune între o EP care trăiește experiența traumatică la niveluri senzoriomotorii și afective, o EP experienţială (care trăieşte) și o parte observatoare a personalității care se află, subiectiv vorbind, în afara corpului și priveşte de departe la EP experienţială, ca și cum ar exista o distanță spațială între cele două.
Disociere secvențială - Diferite EP-uri pot experimenta episoade succesive ale traumei în timp. Disocierea secvențială se referă la mai multe EP-uri care trăiesc/experimentează episoade succesive ale evenimentului traumatizant.
Disocierea structurală terțiară - implică nu doar mai multe părți emoționale (EP), ci și mai multe părți aparent normale (ANP) ale personalității. Disocierea structurală terțiară este caracteristică tulburării de identitate disociative (DID), o tulburare legată în primul rând de traumatizarea severă, prelungită în copilărie.
Emanciparea - implică gradul în care o parte a personalităţii este capabilă să acționeze singură în afara controlului altor părți, inclusiv să obțină controlul deplin. Alte părți pot fi amnezice faţă de partea aflată în control sau pot fi conștiente și incapabile să controleze acea parte. Interacțiunile dintre părțile care evită integrarea contribuie la emanciparea lor.
Elaborarea - se referă la complexitatea repertoriului de acțiuni al unei părți disociate, incluzând memoria, abilitățile și simțul sinelui. Este dezvoltată atunci când o parte disociată este expusă în mod regulat la realitatea exterioară sau la o realitate internă bogată.
Amnezia disociativă este caracteristică supraviețuitorului unui abuz cronic în copilărie și în special pacienților care au fost abuzați de o ruda apropiată, precum și adultilor cu DID si PTSD complex, dar și imediat dupa o experientă maximal traumatica. Dupa APA-1994, tipurile de amnezie disociativă sunt clasificate, pe baza lucrărilor lui P. Janet, astfel:
- a) Amnezie localizată - cind pacientul nu-și poate aminti evenimentele ce au urmat imediat după evenimentul traumatic.
- b) Amnezie selectivă - pacientul iși amintește parțial dar nu-și poate aminti tot evenimentul și nici nucleul patogenic sau punctul fierbinte al traumei.
- c) Amnezia sistematică - se referă la pierderea memoriei privitoare la o anumită informație care e legată de familia sa sau de o altă personă particulară.
Conform DSM, criteriul principal de diagnostic pentru amnezia disociativă îl constituie incapacitatea de a-și aminti informații personale, amnezie care este prea extinsă ca sa poata fi explicată printr-o uitare obișnuită. Memoriile uitate care sunt de natura traumatică, sunt observate la persoanele cu traume de război, pierderi traumatice, traume datorate torturii, abuzului fizic, acte suicidale si criminale.
Tulburarea de Stress Acut – ASD - dureaza de la două zile la 4 săptamâni. Când depășeste o lună, devine PTSD. Este definită in principal prin trei simptome disociative negative, si anume: amorțeală (reducerea conștiinței /interesului față de mediu), depersonalizare și amnezia. Alte criterii pentru ASD pot sa fie: evitarea stimulilor legați de traumă si hiper-excitare. Onno van der Hart consideră că simptomele ASD reprezintă cea mai simplă tulburare disociativă structurală
primară. Și în DSM acesta este considerată o tulburare legata de traumă. Autorii consideră că unele persoane pot să integreze experiența traumatică, adica cele două părți disociate ale personalității, în primele săptămâni dupa traumă și să nu mai dezvolte PTSD, însă majoritatea nu reușesc.
Tulburarea de Stres Postraumatic – PTSD - este caracterizată de un triunghi simptomatic care este comun mai multor tulburări disociative legate de traumă, adica: a) amorțeala, b) detașarea de mediu, c) evitarea.
Pe lângă acestea, PTSD mai necesită înca trei criterii diagnostice și anume:
- Re-experimentarea experienței traumatizante;
- Hiper-excitarea persistentă;
- O durată mai mare de o lună a simptomelor. (Kessler,1995).
Tulburarea de stres postraumatic poate fi acută când simptomele durează mai puțin de trei luni și cronică, când durează mai mult. DSM IV recunoaște PTSD ca fiind o tulburare legată direct de traumă, dar nu recunoaște și natura disociativă a acesteia.Van der Hart a observat ca 80% dintre pacienții care au fost studiați de ei, prezentau simptome comorbide, în plus față de criteriile de diagnostic sau ca unii pacienți se clasificau pentru diagnosticul unor tulburări asociate, cum ar fi: anxietatea, tulburări disociative, acuze somatice, deficit de atenție și tulburări de personalitate. Aceste simptome și tulburări asociate pot fi atât de accentuate încât să devieze atenția clinicianului de la traumatizarea implicită.
PTSD complexă. Acestă tulburare a fost propusă de către Van der Hart ca fiind o categorie nouă față de clasificarea DSM IV, deoarece multe dintre trăsăturile descriptive asociate PTSD simplu, implică clustere de simptome complexe. In al doilea rând, autorii o consideră o tulburare de disociere structurală secundară care implică un grad de complexitate medie, fundamentând astfel ipoteza lor cu privire la existența unui spectru continuu de simptome și tulburări disociative, de la simplu, cum ar fi ASD, spre grade tot mai complexe de disociere structurală a personalității, cum ar fi DID (deci PTSD complexă ar realiza puntea intre ele).
Initial, PTSD complexă a fost definită ca și Tulburare de Stres Extrem. In prezent aceasta este denumită Tulburare de Stres Extrem Nespecific sau DDNOS, in conformitate cu DSM IV. Studiile clinice efectuate de autorii cărții Haunted Self, au relevat faptul că majoritatea pacienților cu PTSD simplu care au suferit o traumatizare interpersonală cronică in copilărie, prezintă și simptome disociative. Astfel, pe lânga simptomele caracteristice PTSD-ului simplă, pacienții cu PTSD complexă prezinta în plus: tulburări caracterologice și un risc crescut de revictimizare. Autorii au propus criterii diagnostice pentru această noua categorie de diagnostic care includ, urmatoarele clustere de simptome :1) alterări în reglarea
afectivă și a impulsurilor; 2) alterări ale atenției sau ale conștiinței; 3)alterari ale percepției de sine; 4) alterări ale relațiilor cu ceilalti; 5) somatizari. Aceste clustere de simptome pot avea un potențial disociativ accentuat, iar Van der Hart a propus ca acestea să implice o disociere structurală secundară, adica având un singur ANP și două sau mai multe EP-uri disociate.
Tulburarea de personalitate Borderline - BPD - se asociază cu experiențe traumatice, cu simptome și tulbuăari legate de traumă și în special de o traumă sexuală în copilărie (cu traumatizare severă), pacienții având multe simptome psihoforme si somatoforme (Van der Kolk). Criteriul de diagnostic principal după DSM este pattern-ul de instabilitate al relațiilor interpersonale. Dupa APA,1994, există o paralelă accentuată între clusterele de simptome ale BPD și PTSD complexă, ambele bazându-se pe: a) nemodularea afectivă; b) tulbur[ri ale Selfului; c) tendințe suicidare; d) abuz de substanțe; e) auto-vătămare; f) dificultăți de relaționare. Autorii consideră ca atât BPD cât și PTSD, implică deficite și trăsături psiho-biologice asemănătoare. Autorii concluzioneză că BPD antrenează o disociere structurală secundară, care include o parte disociată, ce reprezintă ANP (de relaționare) si mai mult de un EP (furia abuzatorului, furia victimei, victima pasivă și zombie).La BPD apar si alternanțe între părțile disociate de personalitate (un ANP depresiv, vidat) și EP-uri furioase sau coplesite, fixate în traumă și care țin cont de reactivitatea disproportionată și de instabilitatea lor afectivă. La majoritatea pacienților, atașamentul dezorganizat este corelat cu alternări relaționale disociative și este un factor de vulnerabilitate și un predictor al disocierii structurale cronice (Ogawa).Mulți pacienți BPD prezintă simptome de disociere severă care se pot învecina cu DID.
Fuga Disociativa - este o călătorie bruscă, enigmatică, departe de casa sau de locul activității, cu inabilitatea de a-și aminti trecutul. Și in DSM IV este considerată ca o tulburare de natura disociativă. Astfel, o altă parte a personalității preia controlul comportamentului și al conștiinței de la ANP-ul obisnuit, persoana călătorește și face comportamente care nu o reprezintă, are o imagine vagă despre sine, și nu își poate reaminti aspecte importante din viața personală, ceea ce ne trimite la disocierea structurală cât și la un câmp îngustat al conștiinței.
Tulburarea de Depersonalizare - Criteriul de diagnostic se referă la episoade persistente și recurente în care persona se detașează de propriile procese mentale și corporale, (care sunt percepute ca avându-și sursa în afara corpului) în timp ce testarea realității rămâne intactă și în absența unei alte tulburări mentale majore. Legat de tipurile de traumatizare, depersonalizarea corelează cel mai semnificativ cu abuzul emotional. În DSM acestă tulburare este considerată ca o tulburare legată de traumă și de natura disociativă. Simptomele disociative cum ar fi senzațiile corporale care sunt percepute ca fiind din afara corpului sau ca percepând o parte a corpului ca pe un obiect strain (ceea ce implică o divizare între părțile disociate de personalitate, adica intre un EP experiențial și un EP observator al personalității). Alte simptome de irealitate apar când o parte disociată a personalității intruzează o alta parte de personalitate.
Tulburarea Identitara Disociativa – DID - se referă la prezența a două sau a mai multor identități sau stări de personalitate distincte, în care cel puțin două dintre aceste identități preiau controlul recurent al comportamentului persoanei (dupa DSM IV). Tulburările comorbide cu DID includ: simptome PTSD, auto-mutilare, agresivitate, comportament suicidal, impulsivitate, conversie, relații repetitive de abuz sexual și fizic, tulburări afective, tulburări sexuale și alimentare, precum și tulburări de personalitate. Cu cât crește severitatea fenomenului disociativ de-a lungul spectrului continuu al traumei, pacienții cu DID vor manifesta cele mai severe nivele ale simptomelor disociative, asa cum au aratat studiile realizate pe baza aplicării chestionarelor de disociere (DES, SCID-D, adică la Interviul structurat de disociere, pacienții cu DID au înregistrat cele mai ridicate scoruri.
De asemenea, aceștia au obținut cele mai ridicate scoruri la 7 din cele 8 simptome de prim rang schneiderienne, comparativ cu pacienții cu schizofrenie (Ross, 2000) iar bogata prezență a simptomelor schneiderienne indică existența unei tulburări disociative structurale complexe.