Puncte de vedere privind indicațiile pentru PPS și contextele lor

Numeroase cercetări privind psihoterapiile dinamice de scurtă durată au scos la iveală faptul că deși tehnicile utilizate sunt diferite, ele par să aibă aceleași efecte. Astfel s-a ridicat întrebarea privind existența unui model teoretic susceptibil să descrie acest fenomen. Unii autori consideră că pentru a afla răspunsul la această întrebare este suficient să nu mai gândim în termeni de boală psihică, ci de echilibru psihic. Din această perspectivă, boala reprezintă o formă de echilibru patologic și nu rezultatul unui agent patogen oarecare. A vorbi despre echilibru normal sau patologic înseamnă, în cadrul oricărei logici, a vorbi despre personalitate în ansamblul ei și nu doar despre o afecțiune izolată într-un sistem sănătos. Din aceste considerente, autorii și-au îndreptat atenția spre noțiuni precum “organizarea personalității” sau “structura personalității”.

Unii autori au pus accentul pe problemele tehnice și nu pe simptome – Ferenczi, Alexander, Balint și Malan, Sifneos – încercând să descifreze raporturile care ar putea exista între tehnică și indicațiile terapeutice.

Noțiunile de focalizare și de motivație se regăsesc la toți autorii. Ceea ce îi deosebește este aspectul personalității asupra căruia își îndreaptă fiecare atenția: simptome specifice, trăsături de caracter, niveluri de organizare etc.

Există patru modele tradiționale de psihoterapie dinamică de scurtă durată, fiecare dintre ele asociată cu un anumit teoretician: Malan, Sifneos, Mann și Davanloo.

În mod tradițional, trăsăturile caracteristice ale PPS, în afară de limita de timp, au fost "focalizarea" și selecția pacienților potriviți. În ceea ce privește focalizarea (subliniată de Malan, de ex.), pare rezonabil să afirmăm că, dacă avem puțin timp, putem lucra probabil doar cu o concentrare circumscrisă. Acest lucru are, la rândul său, implicații privind selectarea pacienților potriviți, cei capabili să lucreze în mod semnificativ cu o focalizare circumscrisă fiind cei care au un “Eu puternic”, motivație etc., adică pacienți fără tulburări de personalitate.

Cu siguranță, accentul pe un anumit aspect nu caracterizează toate terapiile de scurtă durată. De exemplu, Davanloo susține că tehnica sa este adecvată pentru o gamă largă de diagnostice, inclusiv pentru pacienții ale căror probleme implică mai multe focare. Totuși Davanloo precizează următoarele: “Cu toate acestea, alegerea unui subiect este inevitabilă, având în vedere limita de timp. Gândiți-vă, de exemplu, la posibilitatea de a alege în mod conștient să lucrezi pe un singur punct de interes pentru a evita în mod inconștient un alt obiectiv, mai important. Sau la dificultatea de a alege o singură focalizare o dată pentru totdeauna, ceea ce ar fi în mod evident "antipsihanalitic"”. Acestea și alte probleme similare sunt bine cunoscute de către terapeuți psihodinamici cu experiență. Problema aici nu este selectarea unui focar în sine. De fapt, întotdeauna și în mod inevitabil se lucrează cu o singură concentrare/focusare la un moment dat - mintea noastră conștientă funcționează mai degraba în serie decât în mod paralel. Ceea ce este important de luat în considerare, este când și de ce ne alegem un anumit obiectiv în locul altuia. Thomä și Kächele (1985) subliniază că idealul psihanalitic de a nu avea un scop sau o direcție conștientă în analiză este un mit și conceptualizează "terapia psihanalitică ca o terapie focală continuă, nelimitată în timp, cu o schimbare de accent".

În revizuirea diferențelor tradiționale dintre psihanaliză și psihoterapie, Gill (1984, 176) s-a anunțat simpatizant al concepției lui Thomä și Kächele despre "terapie psihanalitică" (vezi Migone 1991, 2000a, 2010 [cap. 4]). Și aici să ne să ne reamintim încă o dată că o terapie deschisă, cu schimbare de focalizare sau nu, poate fi, de asemenea, foarte scurtă.

Concluzii similare pot fi trase în ceea ce privește selecția pacienților. Fără a ține cont de faptul că tehnica multifocală de mare anvergură a lui Davanloo nu pune accentul pe selecția pacienților - astfel încât, în această privință, nu există nici o diferență între terapia "scurtă" și terapiile tradiționale, de "lungă durată" - este evident că pacienții trebuie să fie întotdeauna selectați, indiferent de tehnica care va fi utilizată.

Principalele variabile includ vârsta, diagnosticul, funcționarea Eului și mecanismele de apărare (Malan 1963; Sifneos 1972).

În plus, criteriile de selecție a pacienților sunt nu numai evidente, dar și contradictorii dacă le considerăm într-un context mai larg: dacă pacienții potriviți pentru terapia scurtă sunt cei care sunt foarte motivați, fără un diagnostic sever, etc., nu sunt ei aceiași pacienți care au fost întotdeauna considerați candidații ideali pentru psihanaliză?

Aceasta este una dintre cele mai izbitoare contradicții în ceea ce privește PPS. Cu toate acestea, la o analiză mai atentă, se dovedește că aceste criterii de selecție nu sunt aplicate în mod uniform în acest domeniu.

De fapt, așa cum a arătat Malan (1976) există două perspective/partide: "conservatorii" și "radicalii".

Potrivit conservatorilor, psihoterapia scurtă, deși mai puțin eficientă decât PPL, este ideală pentru situațiile clinice în care PPL nu este indicată din motive "exterioare" teoriei (de exemplu, poate fi necesară o intervenție rapidă; pacientul nu-și poate permite să plătească un tratament mai lung; un cadru de cercetare poate impune un număr fix de ședințe). O limită de timp stabilită poate fi justificată și de factori "externi" de altă natură; de exemplu, terapeutul poate crede că pacientul nu poate tolera o discuție deschisă deoarece nu poate gestiona nevoia de dependență sau de regresie sau din alte motive legate în general de psihopatologia pacientului.

În astfel de cazuri, teoria clasică a tehnicii sugerează utilizarea așa-numiților "parametri", un termen inventat de Eissler în 1953, prin care a subliniat o modificare a modelului de bază al tehnicii datorită “deficitului Eului pacientului". Conceptul de parametru al lui Eissler are o mare valoare euristică nu pentru că permite o distincție între psihanaliză și psihoterapie, ci pentru că în spatele conceptului de parametru se află o problemă extrem de importantă pentru cei interesați în mod serios de promovarea schimbărilor "structurale". Este vorba despre problema relației dintre acțiuni și cuvinte, comportament și mentalizare, corp și minte, ce anume este esențial pentru a transforma un simptom, un comportament și aducerea acestuia sub controlul mai conștient al subiectului prin atribuirea unui sens.

Lucrurile stau cu totul altfel pentru poziția "radicală", față de care Davanloo poate să fie considerat un exponent major. Radicalii consideră că terapia de scurtă durată este o nouă tehnică care produce modificări structurale și este adecvată pentru o gamă largă de diagnostice, inclusiv pentru pacienții considerați în mod tradițional candidații ideali pentru psihanaliză sau alte terapii. Această afirmație radicală reprezintă cel mai interesant aspect al terapiei scurte, pentru că pune în discuție tradiționalul, tehnica psihanalitică și pune la îndoială necesitatea unor tratamente mai lungi pentru orice categorie de pacienți.

Pe scurt, conservatorii consideră că limita de timp este un răspuns necesar într-o manieră asemănătoare unui "parametru" (însă unul care se dovedește a fi de durată, mai degrabă decât temporar și, prin urmare, nu reprezintă un parametru în sensul original).

Radicalii, în schimb, susțin că o limită de timp poate să fie utilizată pentru o gamă extinsă de pacienți. Aceștia consideră forma lor de tratament un domeniu clinic și teoretic autonom, diferit de și superior tehnicii tradiționale.

Dar atunci care sunt motivele pentru care s-a stabilit o limită de timp si care sunt pacienții indicați pentru o terapie în timp limitat ? Cele două părți par să dea răspunsuri calitativ diferite, iar partidul radical, în special, ar părea să avanseze o problematică delicată.

Se ridică întrebarea: motivele pentru timpul limitat sunt ele “exterioare” teoriei (cadrele de cercetare, lipsa de timp sau de bani a pacientului, un pacient sau un analist care se teme de dependența simbolizată de o terapie lungă) sau sunt "interioare" teoriei? Dacă motivele sunt externe, nu există nici o problemă, presupunând că analiza motivației pacientului (și a analistului) pentru terapia de scurtă durată este corectă; în acest caz, ar fi o aplicare normală a teoriei psihanalitice, în sensul că fiecare terapeut face ceea ce poate, având în vedere limitările obiective sau subiective cu care se confruntă.

Însă poziția radicală este destul de diferită. Potrivit radicalilor, o terapie scurtă, cu o limită de timp a priori, este indicată chiar și pentru pacienții care nu au probleme financiare sau logistice care ar exclude o terapie de lungă durată.

Însă rămâne neclar din ce motiv. Dacă suntem siguri că deținem o tehnică ce va vindeca un pacient într-un timp scurt, ar trebui să îi spunem în avans când se va termina terapia. Nici nu este deloc clar ce criterii sunt folosite pentru a atribui pacienții terapiei "scurte" sau "deschise": indicațiile sunt exact aceleași. Avem aici ceea ce se pretinde a fi o nouă teorie, dar ce anume implică ea merită o analiză mai atentă.

Să luăm cazul ipotetic al unui pacient care este afectat de o psihopatologie atât de severă că nu-și poate permite să înceapă o terapie cu final deschis. Să presupunem că el ar cădea într-o regresie caracterizată de o incapacitate de a separa, poate cu fantezii de fuziune cu terapeutul sau poate se va îndrăgosti profund de terapeut într- un mod imposibil de gestionat. Cu alte cuvinte, să presupunem că el ar suferi un fel de decompensare care ar trebui evitată cu orice pret.

De altfel, este îndoielnic că orice terapeut ar fi capabil să facă o astfel de predicție pe baza a doar unul sau două interviuri; mai mult, dacă predicția ar fi adevărată, unul sau două interviuri ar putea fi de ajuns pentru a provoca acele reacții regresive. O astfel de claritate a previziunii este imposibilă - și acesta este un alt aspect problematic în teoria generală a terapiei scurte.

Într-o astfel de situație, terapeuții PPS ar stabili un timp limită care ar constitui o reasigurare puternică pentru pacient, care ar putea să își adapteze transferul și fanteziile la această relație de scurtă durată la fel cum, în mod normal, nu ne-am îndrăgosti de o persoană în privința căreia știm că "nu mai există speranță" sau la fel cum am trata o persoană pe care am putea-o vedea pentru doar câteva zile, pentru că am întâlnit-o într-un loc de vacanță îndepărtat.

În timpul scurtei terapii care urmează, pacientul reușește să lucreze focalizat anumite probleme care sunt diferite și independente de conflictele sale de dependență și, ca urmare, el ar arăta unele îmbunătățiri.

Problema este că nu e ușor de știut dinainte dacă un simptom poate sau nu poate fi tratat. Dar presupunând că putem ști, ne confruntăm în continuare cu întrebarea: ce facem cu o problemă care nu va dispărea, indiferent de terminologia folosită pentru a o descrie. Cu alte cuvinte, este ca și cum, într-un exemplu ipotetic (frica de dependență), pacientul a venit la terapie pentru a nu fi tratat pentru acea frică, iar noi îl luam în tratament nu pentru a-l trata, ci pentru a-l liniști că problema sa nu va fi atinsă (în timp ce alte probleme focale, presupuse a fi independente de aceasta, vor fi abordate). Luați în considerare, în acest context, lipsa de experiență a terapeuților începători care pot fi mândri de îmbunătățirea inițială a stării pacientului lor; este ceea ce cercetătorii în psihoterapie numesc perioada "lunii de miere". Sau care termină cu satisfacție terapia cu un pacient, la cererea acestuia, la primele semne de îmbunătățire, fără să știe că aceasta poate fi o "fugă în sănătate" ocazionată de o teama de a se confrunta mai profund cu problemele sale.

Acest argument este valabil indiferent de tehnica folosită. Argumentul se referă nu numai la "abaterile" de la clasicele "modele tehnice de bază", ci la o posibilă "rezistență" la orice regulă de bază, deoarece ar putea ascunde o apărare care ar putea scăpa examinării analitice. De exemplu, Migone 2000 a adus în discuție diferența dintre o "psihanaliză pe scaun" și o "psihoterapie pe canapea". Cu alte cuvinte, o terapie scurtă poate fi o apărare împotriva unei terapii lungi, la fel cum o terapie lungă poate fi o apărare împotriva unei terapii scurte.

Indicații și contraindicații PPS

Peter Sifneos – și-a denumit psihoterapiile scurte “Psihoterapii pe termen scurt, provocatoare de anxietate” - STAPP

El a distins două tipuri de psihoterapii:

1. Psihoterapia anxiolitică sau suportivă având ca scop diminuarea anxietății
2. Psihoterapii care provoacă anxietatea având ca scop rezolvarea unei probleme prin luarea la cunoștință.

Sifneos a acordat un loc primordial criteriilor de selecție în cadrul primului interviu:

• plângere principală circumscrisă. Capacitatea de a alege o singură problemă care este prioritară. Acest fapt denotă capacitatea de a tolera anxietatea datorată altor probleme pe care nu le aduce în discuție.
• relație afectivă semnificativă, întemeiată pe reciprocitate în timpul primei copilării. Un eșec de a dezvolta o relație semnificativă cu o altă persoană este de obicei datorată unei fixații precoce cauzată, cel mai probabil, de o combinație între următorii factori: narcisism, pasivitate, dependență, sadomasochism și tendințe de acting-out.
• Capacitatea de a stabili o relație liberă cu evaluatorul și de a exprima sentimente în decursul primei întrevederi. Prezența furiei la primul interviu nu trebuie interpretată ca semnificând că pacientul nu este un candidat bun. Sentimente negative, cum ar fi furia, tristețea sau frica, dacă sunt adecvate unei situații realiste și dacă sunt moderate, indică o bună testare a realității și prezența unui organizari bune a personalității.
• Inteligența peste medie și sofisticare psihologică. Capacitatea de a tolera stările conflictuale, situațiile paradoxale, comportamentul adecvat în astfel de situații.
• Motivație pregnantă. Nemulțumirea resimțită de pacient cu privire la tiparele sale comportamentale și disponibilitatea de a depune efort pentru a le Motivația pentru schimbare nu trebuie confundată cu motivația pentru ameliorarea simptomelor. Motivația pentru schimbare implică activism din partea pacientului, asumarea responsabilității și accesarea propriile resurse mai degrabă decât să depind de terapeut.

Conflicte de natură oedipiană

Indicațiile   candidaților  pentru   STAPP   sunt  reprezentate  de următoarele probleme/simptome:

• anxietate
• fobii
• depresii
• simptome obsesiv-compulsive ușoare cu debut brusc
• o varietate de dificultăți

STAPP este indicată în cazul pacienților nevrotici, care prezintă problematici oedipiene și o anumită soliditate a Eului.

Contraindicații STAPP

• Pacienții care prezintă o varietate de plângeri formulate într-un mod foarte difuz și care, în ciuda eforturile evaluatorului, continuă să stăruie în dorința de a fi ușurati de toate problemele
• Incapacitatea de a face compromisuri şi rigiditatea considerabilă, pot fi datorate unor nevoi narcisice excesive. Aceasta categorie de pacienti prezinta un Eu

David Malan

În comparație cu Sifneos care indică pacienții cu structuri nevrotice ca fiind recomandați pentru PPS, Malan a demonstrat că pot fi obținute schimbări durabile, ce au la bază modificări structurale ale personalității cu ajutorul PPS. Mai mult decât atât, Malan consideră că o evoluție pozitivă poate surveni în cazul unor personalități grav perturbate, iar acest aspect nu pare să depindă nici de vechimea tulburărilor, nici de așa-zisa lor profunzime. Factorii pentru un prognostic bun sunt:

• Dorința puternică de schimbare, în virtutea unei mai bune autocunoașteri
• Determinarea unei cauze ipotetice simple a patologiei
• Posibilitatea de focalizare a curei
• Interpretările să poată uni mișcările transferențiale cu imagourile

Contraindicații:

• Tentative serioase de suicid
• Alcoolism cronic sau dependență de droguri
• Spitalizare de lungă durată
• Mai mult de o intervenție TCC
• Un homosexual confirmat care cere să devină heterosexual
• Simptome fobice cronice incapacitante
• Simptome obsesive cronice incapacitante
• Acting out distructiv sau autodistructiv

Malan subliniază că această listă nu înseamnă neapărat că nici un pacient care prezintă vreuna din aceste caracteristici nu ar răspunde vreodată la o abordare psihoterapeutică, mai ales dacă există un element puternic de sprijin în ea. Însă ce înseamnă este că, statistic vorbind, astfel de pacienți tind să fie inadecvati și că nu este corect nici pentru pacient, nici pentru terapeut să le fie atribuit un număr de ședințe.

Habib Davanloo

În 1995, Davanloo a introdus:

• un spectru de 5 grupe de pacienți cu tulburări psihonevrotice și
• un spectru de 3 grupuri de pacienți cu structuri fragile de caracter pentru care ISTDP putea fi indicat.

Davanloo a alcătuit schema de mai jos în care evidențiază 4 din cele 5 grupe de pacienți cu tulburări psihonevrotice, a 5-a grupă fiind poziționată chiar în mijlocul axei.

La extrema stângă se află pacienții cu o capacitate mare de adaptare a Eului și absența Supraeului patologie.

La extrema dreaptă pacienții cu capacitate scazută de adaptare a Eului și Supraeu patologic.

În opinia lui Davanloo, prima sarcină este de a evalua nivelul capacității de adaptare a Eului și patologia Supraeului pacientului.

Capacitatea de adaptare a Eului ar putea fi definită ca fiind măsura în care Eul mediază constructiv între cerințele externe (cele interpretate subiectiv și/sau obiectiv ale diferitelor persoane în diferite situații) și cele interne (cererile instinctuale ale Sinelui și cele morale, punitive ale Supraeului).

Alături de spectrul tulburărilor psihonevrotice, Davanloo distinge un spectru de pacienți cu o structură fragilă. El consideră că în acest spectru se află trei grupuri majore:

• pacienți cu un grad ușor de fragilitate,
• pacienți cu grad moderat de fragilitate,
• pacienții cu un grad sever de

Ce anume este considerat a fi un grad ușor sau moderat de fragilitate nu este definit de Davanloo (cel puțin nu în scrierile sale). Pacienții cu fragilitate severă (conform lui Davanloo) nu pot rezista impactului inconștientului lor în timpul interviului inițial. Acești pacienți nu au capacitatea de a experimenta și tolera anxietatea și sentimentele dureroase și au acces pe tot parcursul vieții la un spectru de apărări primitive, cum ar fi accesele de furie, descărcarea explozivă a afectelor, control slab al impulsurilor, proiecția, identificarea proiectivă și dubla identificare proiectivă. Acești pacienți devin ușor de inundat cu un grad ridicat de anxietate și o perturbare majoră a funcțiilor lor cognitive și perceptive, avaând experiențe halucinatorii. Aceștia devin ușor amețiți și experimentează fenomene de derivă, somnolență și disociere (Davanloo, 2000).

Conceptele de putere și fragilitate a Eului sunt concepte statice. Ele oferă o descriere a puterii Eului de a susține povara. De fapt, cu această descriere a stării doar se specifică o valoare (ușoară, moderată, severă) a puterii de susținere a Eului la un moment dat în timp. O astfel de descriere este importantă dar nu ne spune nimic despre operațiunile Eului pentru a-și purta povară sau a se prăbuși sub greutatea ei. Descrierile din perspectiva stării ne oferă imagini fixe, o fotografie în loc de un film. Pentru acesta din urmă, este necesară o descriere a procesului. Deoarece terapeutul este motivat să descopere ceea ce poate fi descoperit/nedescoperit, el va fi interesat să investigheze interconexiunile dintre starea/structura psihologică a pacientului său, starea/structura terapeutului, intervențiile și consecințele acestor intervenții în timpul ședinței. Terapeutul (și pacientul) va fi interesat să obțină progresiv o mai bună înțelegere a operațiunilor Eului cu scopul de a:

• rezista forțelor Sinelui și Supraeului;
• rezista solicitărilor externe, așa cum sunt ele percepute de către Eu;
• media între acestea într-un mod

Nivelul de patologie al Supraeului are o relație inversă cu capacitatea de adaptare a Eului. Cu atât patologia Supraeului este mai mare, cu atât capacitatea de adaptare a Eului este mai mică.

Pacienții care suferă de tulburări depresive, funcționale și psihosomatice au adesea un Supraeu sever și un caracter patologic. Mijloacele de apărare ale caracterului utilizate de către pacienți pot interfera cu capacitatea terapeutului în a desfășura o terapie. Acest lucru se datorează faptului că aceste apărări sunt puse în funcțiune în mod automat, iar gradul acestui automatism reflectă gradul în care ele sunt activate în mod inconștient. Apărările de reprimare instantanee sunt considerate atât mecanisme de apărare inconștiente cât și mecanisme de apărare de caracter.

Indicații ISTDP:

ISTDP poate fi indicată pentru toți pacienții care se situează în spectrul tulburărilor psihonevrotice.

Contraindicații:

• psihoză
• episod depresiv sever (cu sau fără simptome psihotice)
• dependență fizică severă de alcool și/sau droguri
• boli psihosomatice care pun în pericol viața
• incapacitatea de a trăi fără un sistem de sprijin social/medical
• trăsături severe de caracter

Septembrie 2023

Bibliografie:

• Coren, A. (2001) Short-term psychotherapy, a psychodynamic approach, Palgrave Macmillan
• Malan, D – Lives transformed
• Davanloo, H. – Intensive Short Term Dynamic Psychoterapy Hobson, R. P. (2016)- Brief Psychoanalytic Therapy-OUP Oxford Widlocher, D. (2006) – Psihanaliza si psihoterapii, Ed Trei, București