Tulburările de anxietate

Tulburarile de anxietate - Clasificare DSM-V TR:

Tulburarea anxioasă de separare

1. Mutismul selectiv
2. Fobia specifică
3. Tulburarea anxioasă socială (fobia socială)
4. Tulburarea de panică
5. Agorafobia
6. Tulburarea anxioasă generalizată
7. Tulburarea anxioasă indusă de substanțe sau medicamente
8. Tulburarea anxioasă secundară unei afecțiuni medicale
9. Altă tulburare anxioasă specificată
10. Altă tulburare anxioasă nespecificată

TULBURAREA DE PANICĂ:

Atacurile pot veni "din senin“, fără conținut din punct de vedere psihologic, fără precipitanţi intrapsihici sau de mediu. De aceea rolul psihiatrului specializat în psihodinamică este considerat adesea - şi din păcate - irelevant în tratarea acestor pacienţi. Trebuie cercetate atent circumstanțele producerii atacurilor și istoricul fiecarui pacient pentru a determina importanta dinamicii psihice.

Nici una dintre datele neurobiologice nu explică ce anume declanşează un atac de panică. Frica traumatică este stocată în memoria implicită.

Totusi, în istoric se găsesc frecvent:

- situații în care relația pacientului cu un părinte sau cu o altă persoană importantă de atașament era amenințată.

- perceperea părinților ca amenințători, temperamentali, critici, dornici să dețină controlul, exigenți (relații parentale nesuportive și impresia de a fi prinși într-o capcană)

- anxietate legată de socializarea cu ceilalți în timpul copilăriei

- dificultate de a înfrunta furia și agresivitatea

- abuz fizic sau sexual care interferează cu atașamentul copil-părinte

Separarea timpurie de mamă pare să fie un factor extrem de important.

Nivelul extrem al panicii poate evidenția o carență a funcției semnal a anxietății în activarea resurselor defensive ale Eului. În special amenințarea atașamentului pare să declanșeze o astfel de teamă copleșitoare. Prezența defectelor Eului care implică o confuzie între sine și ceilalți pare să fie implicate în apariția acestor dificultăți de utilizare a anxietății ca semnal.

Uneori aceste persoane sunt înclinate să trăiască senzația de fragmentare și au nevoie de o altă persoană apropiată/terapeut ca să le dea un sentiment puternic al identității.

Prezența tulburării de personalitate din Grupa B s-a arătat defavorabilă tratamentului pacienților cu tulburare de panică (Reich, 1988). Acești pacienți trebuie să urmeze cure de psihoterapie pe lângă medicamentele adecvate.

Separarea şi ataşamentul sunt văzute de pacient ca fiind excluse reciproc. Ei au mari dificultăţi în modularea oscilaţiei normale între separare şi ataşament din pricina sensibilităţii crescute faţă de pierderea libertăţii, dar şi a siguranţei şi protecţiei. Rezolvarea comportamentală a acestei dificultăți este foarte restrânsă, ei încearcă în acelaşi timp să evite separarea (prea înspăimântătoare) şi ataşamentul (prea intens). Zona restrânsă de confort se manifestă adesea printr-un mod hipercontrolat de interacţiune cu ceilalţi, caracterizat de dificultăţi de mentalizare.

Somatizarea şi externalizarea, acţionează adesea sinergic pentru a preveni reflectarea internă. În somatizare, atenţia pacientului este concentrată mai mult pe fenomenele fiziologice, şi mai puţin pe cauzele sau semnificaţiile psihologice ale  acestora. În externalizare, problemele sunt atribuite altor persoane, care sunt percepute ca răuvoitoare faţă de pacient. Combinate, aceste apărări pot crea o formă specifică de relaţie de obiect în care ceilalţi (de ex. familia, prietenii, medicii) sunt văzuţi ca tămăduitori care trebuie să repare ceva din corpul pacientului. Acest tip de  legătură cu obiectul poate avea adesea un rol important şi în transfer in relatia terapeutica.

Folosesc de obicei orice combinație a următoarelor apărări: FR, anulare retroactivă, somatizare, externalizare (Busch et al, 1995). Atât anularea retroactivă cât și FR pot ajuta pacientul să-și nege afectele negative (ex. mania).

Uneori fantasme de mânie incontrolabilă sau furie ucigașă pot constitui nucleul terapiei. Mânia părinților poate că a fost atât de intensă încât orice izbucnire să fie  văzută ca potențial distructivă. Terapeutul trebuie să își ajute pacientul să își conștientizeze anxietatea față de exprimarea furiei și nevoia asociată de a se apăra de ea.

În terapie dificultățile relaționale se concentrează în transferul către terapeut.  Conflictele implică furia, dependența și separarea. Pacientul tinde să devină exagerat de dependent de terapeut pe măsură ce terapia avansează, însoțită de  anxietatea de pierdere a terapeutului, fie temporar (vacanțe), fie permanent.

Pacienții cu tulburare de panică au nevoie, de obicei, de o combinație de terapie medicamentoasă și de psihoterapie.

FOBIILE:

Tulburările de anxietate alcătuiesc grupul cel mai frecvent întâlnit în peisajul tulburărilor mintale (Regier et al., 1988), cele mai comune tulburări de anxietate fiind fobiile. Ele se împart în trei categorii, conform DSM-IV-TR:

1) agorafobie fără istoric de tulburare de panică

2) fobii specifice

3) fobie socială.

Gândurile interzise cu conţinut sexual sau agresiv (care pot fi aspru pedepsite) ameninţă să iasă din inconstient anxietatea de semnal este activata dezvoltarea a trei mecanisme de apărare: deplasare, proiecţie si evitare (Nemiah, 1981). Aceste apărări elimină anxietatea prin refularea dorinţei interzise, însă anxietatea este controlată cu preţul creării unei nevroze fobice.

Pacienții au internalizat reprezentări ale părinților care i-au criticat, ridiculizat, umilit, abandonat, stânjenit.

Aceste introiecții se proiectează apoi în mod repetat asupra persoanelor din jur, care sunt de atunci încolo evitate.

Problemele pot merge de la fobie socială până la un stil generalizat caracteriologic de relaționare (T.P. Evitantă).

Umilința și criticile aduse de adulți, certurile părinților, moartea unui părinte sau separarea părinților: factori predispozanți (kagan et al, 1988)

La pacienții cu fobie socială găsim frecvent în istoric:

- stil parental hiperprotectiv și rejectant

- depresia și fobia socială a părinților (induc copilului convingerea că lumea este un loc periculos)

În transfer, frica de a fi umiliți îi face să absenteze de la ședințele de terapie sau să întrerupă terapia.

Explorarea fantasmelor despre cum terapeutul și alte persoane vor reacționa îi va ajuta să înțeleagă că percepțiile lor despre ceea ce cred alții despre ei pot fi diferite de ceea ce cred alții cu adevărat. Rezistența la tratament trebuie abordată cu fermitate din cauza invalidității sociale aflate în risc.

Tratamentul adecvat al fobiilor trebuie să cuprindă o evaluare atentă a modului în care acestea se integrează în trauma relaţională a pacientului. O înţelegere psihodinamică a contextului personal al fobiilor ar fi deci extrem de importantă pentru învingerea rezistenţelor la tratamentele convenţionale precum desensibilizarea comportamentală și medicaţia.

TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ:

Criteriile DSM-IV-TR pentru TAG au ca scop să facă diferența între această afecţiune şi îngrijorarea normală.

• Anxietatea trebuie să fie:

- excesivă

- dificil de controlat

- suficient de frecventă (să apară în peste jumătate dintre zilele unui interval de minim 6 luni)

Poate provoca disconfort clinic semnificativ/poate invalida zone de funcţionare importante (ocupaționale/sociale)

Anxietatea să nu se afle în limitele altor tulburări pe Axa 1, adică să nu fie vorba de anxietate faţă de apariţia unui atac de panică, frica de contaminare sau de a nu fi făcut de râs în public etc

Anxietatea trebuie să fie destul de pătrunzătoare, asa încât pacientul să se concentreze asupra unor activităţi sau evenimente care sunt ţintele acesteia.

Calitatea vieţii pacienţilor cu TAG este afectată în conţinut de ideile pe care le au despre viitorul lor, de circumstanţele vieţii, de situaţia financiară, de posibilitatea ca unor membri ai familiei să li se întâmple ceva rău si de multe alte aspecte. Ei pot trăi tensiune fizică si simptome moderate de descărcare simpatetică, dar nimic de  intensitatea tulburării de panică

Focalizarea atenției pe simptomele somatice în mod defensiv distrage pacientul de la unele îngrijorări subiacente mai tulburătoare. Acest model defensiv de evitare poate fi asociat cu atașamentul conflictual nesigur din copilarie și cu trauma timpurie (Crits-Cristoph et al,1995)

Un rezultat pozitiv al tratamentului poate fi considerat și capacitatea de a folosi anxietatea ca semnal al unui conflict recurent, ceea ce va duce la introspecție și la posibilitatea de a înțelege mai bine.

Clinicianul trebuie să diagnosticheze natura fricii ascunse a pacientului. În plus, trebuie evaluat și rolul anxietăţii în organizarea personalităţii pacientului:

- Care este capacitatea Eului de a tolera anxietatea și de a suporta explorarea originilor anxietăţii?

- Care anumite constelaţii ale relaţiilor de obiect intern par să trezească anxietatea?

- Este oare anxietatea legată de frica de dezintegrare a Sinelui?

Medicaţia poate fi uneori un adjunct extrem de important, pe termen scurt,  al intervenţiilor psihoterapeutice pentru TAG. Nu trebuie totuși impusă pacienţilor ca tratament complet împotriva anxietăţii.

Pacienţii trebuie să înveţe să tolereze anxietatea ca pe un semnal important în timpul psihoterapiei. Aceia care dispun de o tărie a Eului suficient de bună ajung să vadă în anxietate o fereastră spre inconștient.

Tratamentul anxietăţii trebuie să înceapă cu o evaluare psihodinamică atentă și completă, conceptualizând anxietatea ca pe un "vârf de aisberg" multideterminant.

Bibliografie:

• Teodoru Rita -Tulburări de personalitate-suport de curs
• Gabbard G. - Tratat de psihiatrie psihodinamica (2007), Ed.Trei, Bucuresti
• McWilliams, N. - Diagnosticul psihanalitic (2015), Ed.Fundatiei Generatia, Bucuresti
• Sullivan H.S. - Teoria interpersonala a psihiatriei (2018), Ed.Trei, Bucuresti
• DSM V (2016), Ed.Callisto, Bucuresti

Octombrie 2022